注射用重组人尿激酶原溶栓后PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果探讨

【摘要】目的：分析在STEMI患者重组人尿激酶原溶栓后早期经皮冠脉介入（PCI）治疗的效果。方法：选择2021年1月至2023年5月来我院治疗的急性心肌梗死患者80例，通过双盲法分入实验组（n=40，予以注射用重组人尿激酶原溶栓后早期PCI治疗）与参照组（n=40，采用直接PCI治疗）当中，比较两组患者冠状动脉造影畅通率、治疗前后心功能指标（左室射血分数、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径）、主要心血管不良事件发生率（心绞痛、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死）。结果：治疗前，比较患者的心功能指标、心肌损伤标志物水平，显示为对比差异无意义（P>0.05）；治疗后，实验组的左室射血分数、冠状动脉造影通畅率比参照组较高（P<0.05）；实验组的左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、主要心血管不良事件发生率比参照组较低（P<0.05）。结论：在STEMI患者中实施注射用重组人尿激酶原溶栓后早期PCI治疗的效果比较显著，能改善患者的心功能，降低心血管不良事件发生风险，值得推广。

【关键词】注射用重组人尿激酶原；PCI；心功能；心血管不良事件

急性心肌梗死是一种比较常见的心血管疾病，发病原因多种多样，可能会因各项因素诱发，致残率与致死率都比较高，发病后需要尽快接受有效治疗措施，否则会影响到患者的生命安全。尽管近年来随着我国医疗技术水平不断发展，疾病致死率已经有所降低，但是仍然处于较高水平，为此临床仍然需要进一步深入研究，寻找多种有效措施保证患者的生命安全[1]。对于急性心肌梗死患者来说，经冠脉介入术（PCI）治疗可获得良好的治疗效果，能将闭塞冠脉再通，从而降低疾病致死率，但是随着临床不断深入研究，发现直接PCI治疗急性心肌梗死患者后，患者的毛细血管与微小动脉因疾病受到不同程度损伤，即便获得良好治疗也不能改善这一损伤，因此会引起微循环血流障碍，对患者的心功能产生不良影响。重组人尿激酶原是一种纤溶酶原激活剂，进入到机体当中能获得良好的溶栓效果，也能起到良好恢复心肌血流灌注作用[2]。本文主要分析在急性心肌梗死患者中实施注射用重组人尿激酶原溶栓后早期PCI治疗的效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

抽取我院2021年1月至2023年5月来我院接受PCI治疗的急性心肌梗死患者80例，经双盲法分为实验组（n=40，接受注射用重组人尿激酶原溶栓及早期介入治疗）与参照组（n=40，接受直接PCI治疗），实验组男/女为22/18，年龄为47岁到75岁，平均年龄（62.46±3.04）岁。参照组男/女为23/17，年龄为48岁到77岁，平均年龄（62.02±3.42）岁。比较患者的一般资料，为P>0.05。

具体入组标准：①严重胸闷、胸痛，持续时间＞30 min ，服用硝酸甘油症状无缓解；②2个或2个以上相邻导联 ST 段抬高（肢体导联＞0.1 mV ，胸导联＞0.2 mV );③在发病6h内入院；④无溶栓和 PCI 禁忌证；⑤年龄＜75岁。所有患者均签署知情同意书。排除标准：①具有溶栓或 PCI 绝对或相对禁忌证［包括肾衰竭（ SCr >221μ mol / L )];②心源性休克；③严重心律失常（如室速、室颤、影响血流动力学的房颤及室上性心动过速）;④6个月内 PCI 史或既往冠状动脉旁路移植术（ CABG ）史；⑤患者拒绝纳入研究。满足上述条件患者根据处理方法分为溶栓后早期 PCI 组和直接 PCI 组。

1.2方法

1.2.1溶栓后早期介入组 所有患者溶栓前给予以阿司匹林300mg嚼服，继以100mg/d长期维持。年龄≤75岁，应立即给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月。溶栓同时给予依诺肝素抗凝治疗，根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）计算剂量。静脉注射30mg，继以每12h皮下注射1 mg/Kg（前2次最大剂量100 mg），如CrCl <30ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/Kg。其他药物均按需常规应用。溶栓使用第三代溶栓药物注射用重组尿激酶原（普佑克，上海天士力药业有限公司）,20mg普佑克用10ml生理盐水溶解后3 min 内推注完，然后30 mg 普佑克用90 ml 生理盐水溶解后30 min 内静脉滴注完毕。溶栓开始后60-90min评估溶栓是否成功。临床判断溶栓成功的患者在溶栓后2~24 h 内行冠状动脉造影，根据造影结果决定是否行 PCI治疗。

1.2.2直接PCI组   直接PCI组患者的治疗方案参照2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南[3]。对多支病变STEMI患者，除非血流动力学不稳定，推荐在直接PCI和溶栓后早期PCI时仅开通罪犯血管（IRA）。

1.3研究指标

（1）比较到达导管室两组患者冠状动脉造影畅通率（TIMI2级和3级血流）。

（2）比较患者治疗前后心功能指标：左室射血分数、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径。

（3）比较患者的主要心血管不良事件发生率：心绞痛、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死。

1.4数据处理

选用SPSS 19.0统计学软件处理分析，计数资料实施χ²检验，计量资料实施t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1比较两组患者冠状动脉造影畅通率

实验组患者的冠状动脉造影通畅率相比于参照组较高，P<0.05，见表1。

表1：比较患者的冠状动脉造影通畅率（%）

2.2比较治疗前后心功能指标

治疗前，患者的心功能指标对比差异无意义（P>0.05）；治疗后，实验组的左室射血分数比参照组高，左室收缩末期内径、左室舒张末期内径比参照组低，P<0.05，见表2。

表2：两组治疗前后心功能指标对比(x̄±s)

2.3比较患者主要心血管不良事件发生率

实验组的主要心血管不良事件发生率比参照组较低，P<0.05，见表3。

表3：患者的主要心血管不良事件发生率对比（%）

3讨论

 STEMI 是临床常见的心血管疾病之一，其最有效的治疗措施是恢复梗死心肌的再灌注，目前临床上静脉溶栓治疗和直接 PCI 是常用的再灌注治疗措施。虽然直接 PCI 仍是目前治疗 STEMI 的首选方案，然而各种原因导致的就诊至球囊扩张(D2B）时间延迟大大降低了直接 PCI 的优势；而静脉溶栓治疗为患者赢得早期持续再灌注的时间[4-5]。我国医疗资源分布不均衡，能够开展急诊 PCI 的医院主要集中在大中城市，但有超过一半的人口居住在农村，受到转运条件及医疗设施等条件的限制，这些患者直接 PCI 的比例较低，D2B时间将更长。尽管目前 PCI 开通率高于溶栓疗法，但由于医疗资源的分配不合理，在我国农村尤其是在基层医院，溶栓仍是首选的再灌注治疗策略。但是溶栓治疗存在不可避免的弊端，其引起出血的风险较大，再通率较直接 PCI 低，而且有发生再次心肌梗死的风险。

多数基层医院不能单独开展直接PCI治疗，均需转运专家帮忙指导完成介入手术，故药物溶栓治疗治疗联合早期介入策略是基层医院冠心病救治的大方向。近几年研究发现，合理的溶栓后 PCI 时间窗不仅可以预防出血并发症，而且还可以降低术后血管再次闭塞的风险。在 TRANSFER - AMI 研究中，对于已接受溶栓治疗的高危 STEMI 患者，在6h内即刻行急诊 PCI 能得到更多获益。与单纯的保守治疗相比，在溶栓后3~24 h 内行 PCI 能够提高患者无事件生存率。国内学者也做了大量的研究，溶栓后早期 PCI 组与直接 PCI 组临床终点事件发生率差异无统计学意义，溶栓后早期 PCI 与直接 PCI 的有效性相当，且并不以增加出血风险为代价[6]。药物溶栓及联合早期PCI 治疗不受患者就诊医院、时间的限制，可以简便、快速地开通梗死相关血管，并通过早期 PCI 持续、有效、稳定的开通梗死相关血管。对于直接 PCI 可能延迟的患者，溶栓后早期 PCI 可能具有重要的临床价值。在本研究中我们采用新一代溶栓药物重组人尿激酶原静脉溶栓后，2~24h内行冠脉造影，必要时行介入治疗，发现尿激酶原血管再通率达( TIMI 2~3级）92.5%，具有较高的再通率，同时溶栓后早期介入术后，其主要临床终点发生率与直接 PCI 组相比无差异，两组有效性相当。由于基层医院样本量较小，临床事件发生率较低，还需要进一步扩大样本量进一步研究。

综上所述，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者尿激酶原溶栓后早期介入治疗是一种可行的再灌注治疗策略，符合我国国情，对于就诊于基层版胸痛中心医院的患者，溶栓治疗或许会成为治疗STEMI 患者的最优化的再灌注策略。

参考文献：

[1]李枝怀.经皮冠状动脉介入术联合尿激酶原冠脉内溶栓治疗急性心肌梗死的疗效探析[J].健康女性,2022(49):84-86.

[2]方倩.PCI联合冠脉内注射重组人尿激酶原溶栓对急性心肌梗死患者的预后影响研究[J].罕少疾病杂志,2023,30(2):39-40.

[3]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会．中国经皮冠状动脉介人治疗指南2012（简本）.中华危重症医学杂志：电子版，2012,5:169-180.

[4］韩雅玲．对急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注策略的再认识.中华心血管病杂志，2012,40:268-270.

[5] Shen LH,Wan F,Shen L,et al.Pharmacoinvasive therapy for ST elevation myocardial infarction in China:a pilot study.J Thromb Thrombolysis,2012.33:101-108.

[6］万方，张拓，何奔，等．急性ST段抬高心肌梗死溶栓后早期介入治疗与直接介人治疗的对比研究．中国介入心脏病学杂志，2013,21:3-7.