许芝银治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎临证精要

摘要：慢性淋巴细胞性甲状腺炎是自身免疫性甲状腺疾病的一种，患者患病后会出现甲状腺肿大等情况，对于患者的生活及工作都会产生明显的影响，且危害患者的健康安全。许芝银教授对于此种疾病的中医治疗有较为独特的认识且治疗经验丰富，本文对此进行简单的介绍。

关键词：慢性淋巴细胞性甲状腺炎；中医药疗法；许芝银

慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病，表现为甲状腺肿大，质地坚硬，血清抗甲状腺过氧化物酶抗体和血清抗甲状腺球蛋白抗体显著升高，现代医学目前对此病尚无针对性的治疗措施。祖国医学古籍中没有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病名记载，根据其临床表现为甲状腺弥漫性肿大、质硬的特点，可归属于“瘿病”的范畴。瘿病病名首见于《诸病源候论·瘿瘤病诸候》，并指出瘿病的病因主要是情志内伤及饮食、水土失宜。长期忧思愤怒可使气机郁滞，肝失条达，津液失疏，凝聚成痰；饮食及水土失宜则影响脾胃功能，脾失健运，不能运化水湿，凝聚成痰。气滞痰凝，雍结于颈前，则形成瘿病。

许芝银教授，江苏省名中医，全国名老中医药专家传承工作指导老师，江苏省首届十大“国医名师”。行医50余载，精于医理，勤于临床，学验俱丰。尤对慢性淋巴细胞性甲状腺炎的中医治疗有独特的认识和丰富的治疗经验。笔者有幸侍诊师侧，略有其治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎的点滴心得，现介绍如下。

1 辨病机

中医学将慢性淋巴细胞性甲状腺炎归属于“瘿病”范畴，明代陈实功在《外科正宗·瘿病论》中提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”由此可见古代医家认为气滞、痰凝、血瘀为本病发病的基本病机。

许老认为肝为将军之官，风木之脏，体阴而用阳，喜条达恶抑郁，情志不畅，使肝郁气滞，木郁乘土，脾失健运，运化失司，津液输布失常，致痰湿内生，与气搏结，交阻于颈；气为血之帅，血为气之母，气滞则血行不畅，停而为瘀，痰凝亦阻碍血运，致痰瘀互结；厥阴肝经循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，颈瘿部为肝经循行之处，因此肝经气滞可致痰瘀壅结颈前而为病。临床辨证常以颈部肿块质地作为重要依据：以气滞为主者，颈部肿胀时大时小，甲状腺质地较软；以痰凝为主者，甲状腺质韧或稍硬，多无疼痛；以血瘀为主者，甲状腺质硬，压之有痛感，活动度较差。本病初期多实，随着病程迁延，耗伤正气，脾肾亏虚，由实致虚。部分患者可见痰气郁结化火，火热伤阴，阴虚火旺而致虚实夹杂之证。

2 辨治则

许老将慢性淋巴细胞性甲状腺炎辩证为以下4种证型：①郁热伤阴型，症见甲状腺弥漫性肿大，质地中等或较硬，胸闷心慌，怕热多汗，急躁易怒，善太息。舌红少，苔薄黄，脉细数。治法：养阴清热；柴胡清肝汤合一贯煎加减。②痰气交阻型，症见甲状腺肿大，弥漫对称，自觉颈前胀满不适，胸闷胁胀，善太息，病情波动常与患者情志有关。舌质淡，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，化痰散结；半夏厚朴汤加减。③痰瘀互结型，甲状腺坚韧如革或有结节，颈部有压迫感，女性患者或有乳房作胀、月经不调。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻，脉弦滑或涩。治法：破瘀化痰，活血消瘿；桃红四物汤合二陈汤加减。④脾肾阳虚型，症见甲状腺弥漫性肿大，质地坚硬，可伴有疼痛，神情淡漠，倦怠畏寒，行动迟缓，腰膝酸软，四肢逆冷，性欲下降。舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：温阳散寒；阳和汤加减。

3 证治经验

许老指出：“瘿”病以成，少则数月，多则数年，治疗须假以时日，徐徐以图之，尤其以痰凝、血瘀为患者，实属沉疴痼疾，其治有如抽丝剥茧，治疗时应守法守方，辨证施治，不宜操之过急，其治疗周期短则3-6个月,长则甚至需要数年之久。许老认为痰气郁结是慢性淋巴细胞性甲状腺炎重要的病机环节。发病初中期多为肝热痰瘀、气滞血瘀，治宜清肝化痰，理气活血散瘀；后期病情日久，易致阳虚寒凝、痰湿凝滞，以痰瘀互结为主，痰湿易阻遏机体阳气宣发，郁于下焦，酌情加以温阳药物以温化痰饮、振奋阳气[1]。许老临床上常用制附子、麻黄、肉桂、鹿角片等辛温散寒之品以温补阳气、益火消阴，尤善用麻黄[2]。许老指出结节日久不消，痹阻筋脉，易阻遏阳气宣发，麻黄性温，辛散苦泄，温通宣畅，具有散寒通滞的作用，可振奋阳气，驱邪外出，畅通气血,消散阴邪[3]。因此许老对于后期或久而不愈的病人常用麻黄配伍一些温阳益气药物，首次使用麻黄剂量常为6g，若症状改善明显，可维持此剂量，若效果不显，则增大剂量至10g。

此外，如果长期受到精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超出了人体生理所能调节的范围，则可使体内的气血、经络、脏腑功能失调而引发疾病，因此良好的身心状态对于此病的恢复有着重要的意义。许老认为对患者进行辨证论治的同时要注重调理气机，气机顺畅，不仅能使药物顺利到达病灶，充分发挥药物的作用，而且气能行血，对于痰邪和瘀邪有着强力的推动作用，促邪外出，增强自身的正气。治疗上尤需注意养心安神，在疏肝理气、化痰破瘀的同时，兼顾宁心安神。情志不畅、睡眠欠安者，当用酸枣仁，养心益肝，镇静安神，佐以远志，豁痰利窍，宁心安神，痰浊内扰心神者尤为宜，加用合欢皮，解郁安神，使五脏安和，亦有活血消肿之功；失眠多梦、性情焦躁者，可用灵磁石、龙骨、牡蛎等重镇安神，亦可平肝潜阳；年老体弱及病久者，多属耗气伤阴，可加用黄芪、玄参等益气养阴、扶正驱邪；皮肤瘙痒者，加用蝉蜕、防风、浮萍辛散祛风、透疹止痒；有肝功能损伤者，加垂盆草、田基黄、苦参保肝降酶；暑热之季，可加重人体湿热之象，加用藿香、佩兰、六一散等芳香辛温之品以化湿和中。

4 方药心得

许老临证之时，能从纷繁复杂的证候中辨清主次，抓住主症，把握病机，秉承《伤寒论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的宗旨，在辨证施治的同时，注重病症结合。许老在长期的临床实践中针对慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲减期形成了扶正消瘿经验方：黄芪、党参、麻黄、鹿角片、熟地黄、仙灵脾、夏枯草、茯苓、白术、法半夏、丹皮、丹参、桃仁、赤芍、姜黄、红景天各10g，皂角刺20g，陈皮、甘草各5g。麻黄、鹿角片、熟地黄、仙灵脾温阳散寒（其中仙灵脾有显著的免疫调节功能）；夏枯草散结消肿、清肝明目（研究表明其对早期炎症反应有显著的抑制作用）；赤芍、桃仁、姜黄、丹皮、丹参均具有明显的活血化瘀的作用；陈皮辛行苦泄，理气健脾，既能燥湿化痰，又可温化寒痰，乃治痰之要药；半夏辛温而燥，尤善治脏腑湿痰，与陈皮合用，一行气滞，一化痰结，气顺则痰自消；茯苓善利水渗湿，使湿无所聚，则痰无由生，与白术合用亦能健脾宁心，驱邪扶正；红景天有健脾益气生血的功效（药理研究发现，红景天还可增强甲状腺的分泌功能）；皂角刺有消肿托毒之效。全方配方严谨，用药精当，共奏温阳散寒、化痰消癥、活血散结的作用，使气血畅通，阴阳调和，可有效改善患者的不适症状，减缓病情发展。

5 病案举例

案1：赵某,女,48岁。2015年7月23日初诊。

颈部肿胀，怕冷5月余，未经治疗。近日吞咽有不适感，晨起眼睑水肿，神疲乏力。舌质淡,苔薄白,脉弦。两侧甲状腺稍肿，质地稍硬，无压痛。甲状腺功能检查FT3、FT4略低，TSH升高，TGAb正常，TMAb明显升高。B超甲状腺弥漫性病变。西医诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（甲减期）；中医诊断：瘿病；证属脾肾阳虚，痰瘀互结。治拟益气温阳,化痰破瘀。予扶正消瘿汤加减。药用麻黄10g，鹿角片10g，熟地黄10g，仙灵脾10g，夏枯草10g，茯苓10g，白术10g，法半夏10g，丹皮10g，丹参10g，桃仁10g，赤芍10g，姜黄10g，红景天10g，皂角刺20g，陈皮、甘草各5g。14剂，每天1剂，水煎分两次服。

8月7日二诊，患者自诉颈部肿胀及怕冷症状较前好转,晨起眼睑水肿消失，但甲状腺质地尚硬。原方加红花、三棱各10g。28剂。

9月11日三诊，甲状腺质地变软，功能正常。嘱其继服9月11方药1个月，巩固疗效，并告知患者保持心情愉快，按时休息，切勿熬夜，适当锻炼。

按语：慢性淋巴细胞性甲状腺炎以颈部弥漫性肿大、晚期伴粘液性水肿为特征。许老认为久病致虚，久病必瘀。根据患者的临床表现以及辅助检查,临床诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（甲减期）,再结合患者的舌苔、脉象，辨证为脾肾阳虚，痰瘀互结，治法为益气温阳，化痰破瘀。运用扶正消瘿汤加减治疗，收效显著。黄芪、党参补益正气；麻黄开腠理以达表；熟地黄、仙灵脾温肾助阳；半夏、茯苓、陈皮、皂角刺化痰散结；丹参、桃仁、赤芍、姜黄、红景天活血破瘀；全方共奏补气温阳、破瘀化痰之效。使阳气得复，痰瘀得散，肿胀得消。

案2：李某，女，45岁。2018年8曰22日初诊。

患者因颈部肿胀伴隐痛3月余，在外院诊断为“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”，以口服优甲乐治疗，服药3月，效果不明显而求治中医。就诊时症见：颈部肿胀，隐痛不适，时有畏寒，夜寐不安，大便溏薄，精神不振，面色无华。查体：甲状腺漫肿、质偏硬，无明显结节，轻压痛。舌淡红，苔薄白，脉细缓。甲状腺功能检查FT3、FT4正常，TSH升高，TGAb，TMAb明显升高。B超检查示甲状腺弥漫性改变，回声不均，血流增强。中医辨证：脾肾阳虚，痰瘀互结。治法：温补脾肾，化痰祛瘀。处方：党参10g，黄芪10g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，麻黄10g，白芥子10g，制附子10g，雷公藤10g，丹参10g，姜半夏10g，茯苓10g，肉桂3g，陈皮、甘草各5g。14剂，每天1剂，水煎分两次服。

2018年9月7日二诊，服上方后自觉精神好转，畏寒肢冷，夜寐不安，大便溏薄均有改善，但颈前肿胀未有明显变化，舌脉同前。原法加减。原方加莪术、桃仁、皂角刺各10g。14剂，每天1剂，水煎分两次服。

2018年9月22日三诊，服药后自觉症状明显好转，颈前隐痛亦已消失，局部触诊亦感甲状腺较前变软。舌淡红，苔薄白，脉平。复查甲状腺功能均在正常范围。效不更方，原方续服28剂。2个月后电话随访告知，自觉症状已基本消失，复查甲状腺形态亦趋正常。嘱其注意生活饮食起居，定期复查。

按语：对慢性淋巴细胞性甲状腺炎，许老将治疗分为三个阶段：早期病程较短或为一过性，其主要病机为肝郁气滞，血行不畅，瘀热伤阴。治宜疏肝理气，化瘀散结或清热养阴。之后迅即进入中期，病机为气滞血瘀，痰瘀互结，以局部肿块、质硬不消为主要表现。治宜行气活血，祛瘀化痰散结。病程稍久，即进入晚期，表现为一派脾肾阳虚之像。临床上此期患者最多，病机为脾肾阳虚，寒痰凝聚，痰瘀互结。治宜温补脾肾，软坚化瘀散结。本例即是后者，医者、患者均应有耐心，切勿操之过急。

6 结语

许芝银老师治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎认识独特，经验丰富，病机核心在气滞、痰凝、血瘀，以化痰破瘀为基本治法，临床治疗取得了显著疗效。

参考文献

[1]裴晓华,吴晓霞.发展中医乳腺、甲状腺外科学的若干思路——许芝银教授谈中医外科学学科发展[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2001(06):336-339.

[2]孟达理,许芝银.自身免疫性甲状腺炎中医治疗研究概况[J].时珍国医国药,2007(04):988-990.

[3]李琳,倪毅.许芝银应用温阳法治疗甲状腺疾病经验[J].山东中医杂志,2003(05):306-307.