探析腧穴定位方法对准确取穴的影响

摘要：腧穴是脏腑气血运行的部位，亦是医者进行针刺的位点。取穴准确与否，对针刺疗效有直接的影响。腧穴定位法是医者定取腧穴的方法，腧穴定位法中存在的不足直接影响取穴的准确性。本文通过分析四种常用的腧穴定位法，阐述其存在的问题，同时结合腧穴定位的现代发展，探讨提高腧穴定位准确性的方法，如熟练掌握解剖学知识、借助现代定位仪器、注意腧穴位置的动态化、综合合理运用各种定位法，以期为今后的学术研究与临床治疗提供经验与方向。

关键词：腧穴定位；方法；准确性

腧穴是针灸的施术部位，针灸通过对腧穴的刺激以通达经脉，调和气血，达到治疗疾病的目的。取穴准确与否，直接影响针刺疗效。《太平圣惠方》云：“穴点以差讹，治病全然纰缪。”可见准确取穴的重要性。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“中气穴则针游于巷，中肉节则皮肤痛，”亦从正反两方面阐述准确取穴的重要性。本文从剖析常用腧穴定位法的问题入手，探讨腧穴定位方法对准确取穴的影响，并进一步提出提高腧穴定位准确性的思路。

1 常用腧穴定位法

目前，被列入教科书进行教学的常用腧穴定位法有：体表标志法、骨度分寸法、同身寸法、简便取穴法。

根据人体表面的标志进行腧穴定位的方法称为体表标志法。2021版《经穴名称和定位》中提到：在人体的300多个经穴中，约160多个穴位可由体表标志法进行定位。在现代，杨甲三教授[1]通过对腧穴的不断钻研与探究，以体表标志法为基础，发明了“杨甲三取穴法”。提出人体的穴位几乎位于“三边”、“三间”，三边为肌肉边、肌腱边、骨边；三间为肌肉与肌肉间、肌腱与肌腱间、骨骼与骨骼间；以骨关节为主要标志，丈量全身各部，并按照比例折算尺寸作为定穴标准的定位法，称为骨度分寸法。最早记载于《灵枢》中，常用于头面部、胸腹胁部、背腰部、上肢部、下肢部取穴，按2021版《经穴名称和定位》中的定位法，约有200多个经穴可以被定位；手指同身寸法以患者手指作为度量单位，在骨度分寸的基础上量取穴位。《千金要方》中提到：大拇指第一节横度为一寸，一夫为对度四指上横过，同时古人常用“一横指”进行度量，说明早在古代便有医家使用指寸法。按2021版《经穴名称和定位》中的定位法，仅有少数经穴可以被同身寸法定位，但其能大大减少取穴的时间，因而在临床上被广泛运用；简便取穴法在临床上快速简便，双臂自然下垂，于中指端处取风市；两耳角直上连线中点取百会；两手伸开，于虎口交叉，当食指端处取列缺等，都是简便取穴法常见的运用。在2021版《经穴名称和定位》中，简便取穴法并未被提及，但在治疗时能大大减少定穴的时间，因此被广泛运用。

2 常用腧穴定位法的常见问题

由于患者存在个体差异性、解剖学变异等情况，各种常用腧穴定位法存在一定问题。

2.1 体表标志法

个体存在差异性。黄龙祥在人体测量的结果中发现，部分人群第十肋亦为浮肋，若将其误认为第十一肋，从而在它的游离端取章门穴，会导致定位不准确。腕横纹多用于前臂与手腕附近腧穴定位，一般人手上的腕横纹有2-3条，也有部分人的腕横纹位于腕骨上，现今对腕横纹的确定方法仍未统一，可能出现同一腧穴不同定位的情况。前发际与后发际为头部腧穴定位的重要标志，但各人发际高低不同，因此进行定位时，个体差异性较大。薛卫国等[2]指出：学习过人体解剖学的学生仅通过剖割的方式，观察人体的解剖结构，在进行腧穴定位时，和针刺临床揣穴间仍有着一定差距。乔云英[3]在研究中发现：屈肘时腕掌侧远端横纹到肘横纹长度小于12寸，腕背侧远端横纹到肘尖的距离大于12寸，当手臂伸直时则相反，因此以腕掌侧远端横纹至肘横纹为12寸时，定位腕掌侧远端横纹上5寸的温溜穴或腕掌侧远端横纹上7寸的孔最穴，在不同体位下差异较大。

2.2 骨度分寸法

骨度分寸在人体每个部位中“寸”的长度不一致，甚至存在明显差异，如果用某个部位的骨度分寸长度作为统一标准，会导致腧穴定位出现较大偏差，所以只能局部专用。即使是同一个体，肢体的外侧、内侧上部和下部的“寸”的长度皆不同，不能相互移用。部分腧穴所在处并无骨度分寸，如肩贞穴位于腋后纹头直上1寸，其所在的位置无法利用骨度分寸法来定位，此时只能利用拇指同身寸法来进行定位。大腿部的骨度起止点为股骨大转子至腘横纹19寸、耻骨联合上缘至髌底18寸，足阳明胃经上的髀关、伏兔等穴位并不在这两个起止点上，利用骨度分寸进行取穴时有一定的难度。因此，仅利用骨度分寸法进行腧穴定位，在临床上亦是行不通的，需辅以其他腧穴定位的方法。

2.3 手指同身寸法

张介宾在《类经图翼》中便提出：每个人手指尺寸不同，身材高矮胖瘦不同，将手指同身寸作为腧穴定位的主要方法，会出现定位偏差较大、不准确的情况。李静铭等[4]选取400名成年人进行测量，结果显示骨度分寸法与手指同身寸法的准确率极低，最多只有25%的成年人取穴准确。丁一丹等[5]在临床研究中发现，手指同身寸中的三者的单位寸长度存在差异，那么在定位同一个穴位时，就会出现明显差异。可见手指同身寸法存在很大的争议，因而其只能在骨度法的基础上运用。从临床可操作性的角度来讲，定位背部腧穴或是患者有上肢部疾病和患有中风病症活动不便时，很难甚至是无法利用手指同身寸进行定位。

2.4 简便取穴法

简便取穴法是一种简单便捷、易于操作和记忆的定位方法，但准确率较低。刘慕清等[6]在临床研究中多次对比腰阳关穴骨度分寸法与简便取穴法两种方法所确定的位置后，发现其取穴位置有不同程度的偏差，最多可偏离至第五腰椎棘突，与正确的定位相差甚多。可见简便取穴法对取穴可能出现误导，造成偏差。

3 提高腧穴定位准确性的方法

3.1 熟练掌握解剖学知识

体表标志法与骨度分寸法的运用都建立在解剖学的基础上，定位中包含许多解剖学名词，例如髀关位于股直肌近端、缝匠肌与阔筋膜张肌3条肌肉之间的凹陷中、阴陵泉位于胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中、肩井位于第7颈椎棘突与肩峰最外侧点连线中点、大包位于第6肋间隙，当腋中线上等，这些解剖学名词需要操作者充分掌握与理解。

体表自然标志与人体骨性标志都属于体表标志，有研究发现运用体表标志法进行腧穴定位时，会出现体表自然标志与人体骨性标志不符合的情况。以后发际作为依据取穴时，风府穴定位为：后发际正中直上1寸；哑门穴定位为：后发际正中直上0.5寸；若以人体骨性标志作为依据时，风府穴定位变为：枕外隆凸直下，两侧斜方肌凹陷中；哑门穴定位改为：第2颈椎棘突上凹陷中，后正中线上。这两种定位描述均为正确的，但是人体存在差异，后发际高低不一，以后发际作为参照进行针刺时，常出现偏差。此时只有选用人体骨性标志作为参照，才能把握好进针方向和进针深度。

3.2 借助现代定位仪器

随着科技的发展和定位研究工作的深入，出现了许多腧穴定位的仪器及新的定位方法。龚建强等[7]发明了人体腧穴定位仪，以骨度分寸法为基础，辅以同身寸，以人体的骨节标志作为依据，利用电脑软件按照一定的比例将人体腧穴制作于图片上，形成腧穴定位图。工作时搜索所需的穴位名称，使投影系统投射出相应的穴位图片，操作者应调整图片比例，使之与人体实际大小相吻合，穴位才能准确；方进等选用橡皮筋松紧带作为活尺，选用铆钉卯接的铝合金片或不锈钢片作为固定尺，组成人体腧穴体表定位比例尺。操作者将固定尺置于骨度的起点（止点），再拉动活尺至骨度的止点（起点），此时骨度的等分寸可立即体现在人体上。

3.3 注意腧穴位置的动态化

周俊亮提出：气血在人体经络与腧穴中不停歇地循环运动，因此腧穴是动态变化的，它的固定是相对的，并非一成不变，因此取穴应采用：①以痛为腧；②以皮肤质地变化处为腧；③以按压穴位后的反应为腧；④在特定体位时定穴。前三点便需要我们运用押手进行触诊。《难经》曰：“知为针者信其左，不知为针者信其右。”提示我们押手在针刺过程中的作用不亚于刺手，在运用腧穴定位法时不能忽略揣穴，两者应同时进行。定位法能够确定腧穴的大致范围，揣穴有益于我们找出病变腧穴位点，帮助我们提高针灸疗效。谢丁一教授等[8]研读《黄帝内经》后，认为《黄帝内经》中的二步定位法是准确的取穴方法，其中运用押手便是其重要步骤之一。粗定位和细定位是二步定位法的两个步骤，谢教授等人认为，粗定位即是常用的腧穴定位法，只能够大致确定腧穴所在区域，确定腧穴的具体位置，还需进行细定位；细定位是运用押手对已经确定的大致区域进行按压刺激，通过人体对刺激的特殊感应及穴位反应的敏态化，确定腧穴的具体位置。

在实际取穴过程中，为了操作的方便，医生会让患者保持一定的体位，而不是保持标准的解剖学体位。因为在不同的体位下,腧穴定位的描述可能有较大差异,因此有学者建议在教科书上标明不同体位取穴后针刺的方向和深度或进行针刺的体位，有助于初学者的学习和操作。

3.4 综合合理运用各种定位法

在定位中，使用手指同身寸和简便取穴法作为主要取穴方法进行定位时，准确率较低且不确定性和偏差较大，但这两种方法都具有相当的便利性。笔者认为定位时对方法的选择应首选体表标志法与骨度分寸法作为取穴方法，当这两种方法运用起来都比较困难时，在上述两种方法的基础上使用手指同身寸与简便取穴法进行补充和配合；笔者在进行实训时发现：在定位足阳明胃经中的髀关穴、伏兔穴、阴市穴、梁丘穴以及足太阴脾经的血海穴、箕门穴和冲门穴时，无论是利用髌底到耻骨联合上缘的骨度分寸，或是腘横纹至股骨大转子的骨度分寸，腧穴定位都较为困难，此时以同身寸及简便取穴法作为骨度分寸法和体表标志法的补充，能大大提高效率。

4 小结

腧穴定位是进行针刺的重要环节，腧穴定位准确与否直接影响针灸的疗效。如何提高腧穴定位的准确性，一直是困扰历代医家的问题。随着科技发展，现代腧穴定位工具不断出现，在临床上辅助医生进行定位；表面解剖学、人体测量学和影像学的引入，古代文献的进一步研究，使腧穴定位的研究进一步发展，以助于我们提高腧穴定位的准确性。只有熟练掌握解剖学知识，注意腧穴动态化，合理使用腧穴定位方法；同时结合现代化科学技术及各种研究方法，能提高腧穴定位的准确性，从而提高针灸的临床疗效。

参考文献

[1]林美君,郭长青.杨甲三取穴经验研究[J].山西中医,2009,25(01):22-23.

[2]薛卫国,于天源,林彩霞，等.参与式教学法在针灸推拿专业揣穴技能教学中的应用[J].中医教育,2012,31(04):25-27.

[3]乔云英.体表标志在腧穴定位中的常见问题浅析[J].江苏中医药,2012,44(06):62-63.

[4]李静铭,丁一丹.骨度分寸法及手指同身寸取穴法测量报告[J].江苏中医,1999(10):36-37.

[5]丁一丹,李静铭.三种腧穴定位法的比较－附400例测量分析[J].中国针灸,1996(06):21-24.

[6]刘慕清,杨佃会,杨文龙.腰阳关穴简易定位法质疑[J].中国针灸,2015,35(12):1308.

[7]龚建强,沈侠飞,梁永林.人体腧穴定位仪的设计[J].中医研究,2018,31(02):51-54.

[8]谢丁一,陈日新.《内经》中腧穴二步定位法及其临床应用[J].中国针灸,2014,34(10):979-982.

通信作者：张学君