关于脑卒中的康复治疗的实践与思考

摘要：文章阐述了脑卒中康复的一般性问题，重点探讨了脑卒中的三级康复管理以及脑卒中的康复治疗，如关注运动功能障碍康复训练方法，注意康复治疗的强度，加强肌力异常与功能训练。

关键词：脑卒中；康复治疗 

引言

脑卒中的定义是突发性的脑部疾病，它会对患者的身体机能造成影响，同时也会给他们的精神和社交生活带来重大伤害。根据数据，中国每年的患病人数每十万人中达到109.7至217人，每年死于此病的人数每十万人中高达ll6141.8人，并且其导致的残疾比例也相当大，估计约占40%—70%的患者会留下永久的伤残。作为一个神经科学专家，我们在处理这类病人时需要采用一种整合了生理学、心理学和社会学的医疗方法，即我们应该基于生理学原理构建诊疗体系，并以此为基础，用整体观念来引导我们的工作，通过全面实施生物、心理与社会的多层次康复方案。

一、脑卒中康复的一般性问题

脑卒中的恢复目标主要是：提升患者的功能性，改善生活品质，缩短住院时间并降低开销。康复治疗的基本前提包括：病人需要保持病情稳定，有明显的功能缺陷以及具备学习力。同样，病人也必须拥有足够的体力来承受康复训练。

鉴于脑血管疾病患者的症状和功能受损可能涉及多个方面，所以基础性的恢复疗法应精确制定治疗方案，以满足各类患者的需求。对于那些没有意识问题或者能配合治疗的患者，我们采用全面的康复策略（包括以下几种）(1）传统的医学康复方法适用于具备自主生活的能力者；(2）后续照顾则关注出院后患者如何重新融入社会及工作环境；(3）最后一种则是长期照护模式，即由专门的医疗机构负责监测患者的功能状态，提供适当的康复支持。

美国的美国心脏协会提出了脑梗死恢复的关键要素包括以下几点：首先是确诊、处理及预防控制并发症；其次是对最大的自主能力进行锻炼；接着关注的是心理的调整与适应；第四点则是社会重新融入以避免二次伤害导致的残障；第五项则是在考虑残疾程度的基础上提升生活的品质；最后一点是防范脑梗死的再次发作及其他血管类疾病的出现。

根据德国学者的研究成果，他们提出了一套适用于神经疾病患者的恢复方案，包括以下几个步骤：首先是急性期内的治疗与照顾；其次是在病情稳定后开始实施早期康复措施，重点关注那些需要医护干预的患者，以解决可能出现的并发问题；第三步则是全面性的康复阶段，目标是对那些没有意识障碍或者能够配合治疗的患者提供支持；第四个阶段则涉及传统的医学康复方式，对于具备自我管理生活的患者给予全方位的治疗；第五步是后续的照护工作，旨在协助这些已经离开医院的患者重新融入社会及职场；最后一步就是长期的护理服务，这部分主要是由专门的医疗机构来负责监测他们的身体状况。

三、脑卒中的三级康复管理

1.卒中单元

长期以来，脑卒中治疗有多种形式，涌现出多种临床干预方式，但根据循证医学研究显示，卒中单元是有效的治疗模式。其为脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，是整合医疗或组织化医疗的特殊形式，亦是一种多元化医疗模式，同时是提高康复效果的系统。该模式以配合合作的多学科团队为中心，并以团队协作的方式开展工作，所有工作人员接受专业培训，定期召开工作会议，讨论每位患者的治疗计划。在整个康复过程中，通过积极鼓励患者本人及看护者或家属，将患者可能实现的功能水平作为重要治疗目标。总而言之，脑卒中治疗并非单一学科的工作模式，而是多学科多层次的干预，包括患者、医生、护士、治疗师、社会工作者、家属、环境因素等的协作。

2.三级康复管理

三级脑卒中康复能够提升患者的运动技能、adl和生活品质（qol)，并降低并发症风险，这是我国目前适宜推广的脑卒中康复治疗体系。

（1）脑卒中的一级康复———早期康复

初级复健是针对病患初始在急救部门或是神经内科的标准医疗与初期复健措施。对于疾病的管理，我们应该遵循中国神经学会神经学分会的治疗准则以避免进一步恶化和并发症的发生。通常来说，一旦患者的生命指征稳定了至少48小时，就可以启动早期的康复计划和评估。在此期间，我们会积极地推动病人参与自我护理的活动，同时向他们及其家人提供适当的康复建议和心理支持。我们的功能评估涵盖：功能损伤等级、个体能力和环境适应程度等几个方面。一般来说，初级复健会在疾病发生后的两周之内展开，这段时间主要是病人的静养时期，重点在于保持良好的姿势、实施关节被动运动以及开展早期床上坐姿练习。具体到每个病例的情况，我们将依据其严重性和康复进展来制定后续的康复策略。若病患能完全治愈或者是症状较轻，那么只需要在家中或社区接受康复培训就能顺利完成疗程并返家。然而，若是病情较为严重的患者，他们的日常生活大都需要他人的协助，又或者是无法获得必要的康复辅导和社区服务的话，就需要被转移到专业的康复医疗机构去持续接受康复治疗。

通常来说，二级恢复是在大型医疗机构中的复健医疗部门或专门机构中实施的。起初是通过专业的医师对患者的整体健康状况做详细评定：包括身体活动力（如移动）的感觉反应 （例如触觉与视觉感知）, 沟通技巧 ，思维能力和日常生活技能的社会环境因素和社会关系网络的支持程度等方面做出全方位分析后确定合适的疗养计划并组织相应的团队来执行系统性的修复练习。主要的内容涵盖了姿势稳定性和位置转换的能力提升，行走姿态改善，体重分布控制能力的增强等等还有全身上下的协同工作效率优化，直立体位的保持平稳状态下行走的方式掌握，拐棍的使用方法及其上坡/下降的技术学习都是这个时期需要重点关注的项目之一。随着时间的推移一部分病患的功能有所进步可以进入到公共区域进一步接受护理服务而另外一些则可能还需要重新审视他们的诊疗策略以期获得更好的效果

（3）脑卒中的三级康复———社区康复

当患者的病情已经达到二级康复的标准或者他们的一级康复状况良好时，他们的日常活动能力也得到了改善，这使得他们能够适应社区的生活需求，因此我们应该开始考虑让他们离开医院。高级别的康复专家需要编写一篇关于病人诊断和治疗过程的详细报告，并且要清楚阐述他们在出院后应遵循的康复护理方案。而社区康复专科医生则会依据病人的实际情况来调整康复策略，并在实际操作过程中执行这些措施。鉴于中国现代康复的发展相对滞后，相较于先进的国家仍存在一定的距离，构建完善的三级康复体系还有待进一步发展。针对脑卒中的疾病，政府正努力推进三级康复系统的创建及应用，未来有望实现全面推广。

四、脑卒中的康复治疗

脑卒中的影响主要是通过引发多种功能缺陷来体现，这些缺陷涉及运动能力、感知体验、思维过程、情感反应、言语表达、饮食消化和呼吸循环等多个方面。通常情况下，患者的症状表现为某一种或两种功能缺失并伴随其他系统性的功能受损。特别是在运动能力的丧失上，这是最为普遍且受到广泛关注的问题。然而，对于家庭成员来说，他们常常忽视了病人的情感问题。从医疗角度来看，针对运动能力恢复的研究与实践是最丰富多样化的部分。鉴于文章字数的限制，我们只能简要概述一下关于运动能力康复的方法。

1.运动功能障碍康复训练方法的种类

康复训练方法种类繁多，包括关节活动度训练、神经生理学方法（如Bobath方法、本体感觉神经肌肉促进技术、运动再学习），以及新的治疗技术（如强制性运动疗法、减重步行训练、虚拟场景训练）。各种方案有各自的理论基础和临床应用经验。目前认为，在脑卒中治疗中，没有证据表明某种康复训练方法优于其他方法。疗效的好坏主要取决于治疗人员对患者运动障碍主要原因的分析、掌握，以及采用不同治疗方案的综合应用情况，这与治疗者对这些方法应用的熟练程度有关。因此，制定个体化的治疗方案，综合运用多种理论和技术是关键。采用任务导向性的训练对提高功能和能力有效，辅以电刺激等常规训练方法可以更好地改善功能。

2.康复治疗的强度

对于患有脑卒中的病人来说，他们的恢复锻炼应依据其身体状况、忍耐能力和心脏及呼吸系统的健康水平来制定。适当地增强锻炼力度可以有效地提升治疗的效果。尽管关于脑卒中康复锻炼的强度及其延续时间的研究已经有很多，但是因为这些研究存在着不同的方法、实施内容或者定义康复治疗强度的准则不同等因素，因此我们不能确定康复干预的强度是否能直接影响到功能结果。需要特别指出的是，现有的临床试验并没有提供足够的证据证明功能结果与康复训练强度的关联，部分患者可能无法承受过高的运动量，另外一些重症的患者也未必能够通过加大训练强度来获得更好的疗效。也就是说，康复训练的效果好坏取决于病人的损伤程度，并且只可以在他们剩余的能力范围内进行，并不能期望它带来更多的益处。

3.肌力异常与功能训练

肌肉力量失衡的情况分为两类：一是肌肉虚弱，二是肌肉抽搐。这构成了脑卒中病人运动康复的主要挑战。在医疗实践和传出神经增强策略中，过分关注痉挛抑制可能忽略潜在的肌肉衰弱的问题。此外，也存在着仅聚焦于功能锻炼却未意识到特定功能缺陷与特定肌肉群体的力量不足之间有着密切联系的现象。在治疗过程当中，适度的对抗性抵抗训练和肌肉强健训练，使用肌电生物反馈和功能性电子刺激疗法都是有益的。痉挛也是脑卒中患者的另一显著症状。它是一种基于速率敏感性的紧张性拉伸反应过于激化的体现，可引起肌肉收缩、姿态异样、痛苦和关节僵硬。理想的治疗方式应尽早实施并加以控制。有效的处理手段包括通过被动扩张关节灵活性和推动关节自主运动来实现，并且结合使用抗痉挛药剂治疗。单用抗痉挛药只能短暂地减缓肌张力，无法提升肢体的机能。针对局域性肌肉痉挛，肉毒杆菌注射能够明显地改进和加强其效果。运动功能障碍是脑卒中患者众多功能障碍的核心所在。尽管有多种治疗办法，但是并没有确凿证据证明哪个是最有效的。根据病情不同阶段出现的核心问题，整合运用多种治疗手法，保持合适的训练强度，让患者积极参与，这些都成为提高疗效的重要因素。另外，除了运动能力之外，病患常常会出现其他系统的功能问题，例如认知障碍、情绪困扰、语言交流困难以及吞咽困难等。在进行治疗时，我们应该全面考虑并采取相应的措施，这样才能获得更优秀的治疗效果。

五、结语

总而言之，面对一位主要症状表现在身体机能损伤上的脑卒中病人，医师不仅需考虑其身体的修复需求，还应关注病人的精神状况和社交能力，这些因素对患者的恢复都至关重要，因此不能忽略任何一方面。在整个复健疗程里，这三方面紧密联系且无法独立存在，它们之间可能会有所倾斜但始终保持关联。

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