1例居家糖尿病骶尾部不可分期压力性损伤护理

摘要 目的：总结1例高龄失能居家糖尿病不可分期压力性损伤患者的护理体会。方法：通过互联网＋护理服务，按照居家护理服务流程，对伤口局部及全身评估，制定居家护理方案，遵循TIME原则及湿性愈合的理念进行伤口护理，指导居家主要照护者疾病相关知识，日常照护注意事项，提高护理能力。结果：压力性损伤伤口愈合，居家照护者护理能力明显提高。结论：社区居家压力性损伤伤口好转愈合的关键在于正确处理伤口，互联网＋护理延续社区居家，提高家庭照护者的护理能力，满足居家患者专业护理需求，通过对照护者人文关怀、心理支持，多学科团队合作等促进伤口好转愈合。

关键词：压力性损伤；糖尿病；居家伤口护理；湿性愈合

2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》压力性损伤，旧称为“压力性溃疡”“压疮”，是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或)软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。国家统计局第七次全国人口普查数据显示，2020年我国老年人（≥60岁）达2.604亿，占总人口的18.7%，约30% 的老年人罹患糖尿病，且其中2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）患者占95% 以上[1]。由于老年2型糖尿病发病机制复杂，且随着疾病病程进展及患者身体机能衰退，患者常出现一系列伴发疾病[2]。居家高龄失能患者因衰老、慢性病、自理能力低下、家庭护理不当成为压力性损伤发生的高危人群。如就诊不及时，处理不当，极易出现严重后果，甚至丧失生命 [3]。

随着老龄化的深入，我国老年人口的慢性伤口发病率逐年上升 [4]，已成为困扰老年人的重要问题之一，也增加了国家及家庭的经济负担；据统计，美国每年用于治疗慢性伤口的费用高达 240 亿美元 [5]。《全国护理事业发展规划（2021-2025）》[6] 中明确指出，将医疗机构内护理服务延伸至社区和居家，为出院患者、生命终末期患者或行动不便、高龄体弱、失能失智老年人提供便捷、专业的医疗护理服务。推动社区护理中心创建，对辖区居家老年慢性伤口患者提供上门护理，应用良好效果，现报告如下。

2023年2月-2023年7月枫林街道社区卫服务中心天龙社区护理了１例高龄失能居家糖尿病压力性损伤的患者，经过5个月创面处理，伤口愈合，现报道如下。

1.病例介绍

患者，女性，86岁，2022年12月9日因新冠肺炎非重症龙华医院急诊内科病区治疗，患者合并有脑梗死，2型糖尿病，阿尔兹海默症，入院后完善相关检查，予抗感染，营养神经，营养心肌，平喘及营养支持治疗，于12月29日咳嗽咳痰症状好转出院。急症住院后疾病原因卧床，右髋部及尾骶部出现压力性损伤，左小腿下肢静脉血栓。患者于2023年1月3日再次至龙华医院住院病房治疗，于1月12日出院，由女儿居家照护，依据出院医嘱居家自行换药，伤口无好转，血糖控制不稳定。2023年2月家属至枫林街道社区卫生服务中心天龙社区站点就诊，寻求伤口专科居家护理。

2.患者评估

2.1全身评估

2.1.1患者精神状态一般，神志清，对答切题，无吸烟及饮酒等不良嗜好。生活不能自理，留置导尿，被动体位，ADL评分25分，压力性损伤评估Braden10分，营养评估量表NRS营养风险筛查6分，BMI21cm/kg2，糖尿病病史20余年，出院后胰岛素诺和灵早-中-晚各8u，甘精胰岛素6u睡前。血糖波动：空腹5.5-12.2mmol/L，中午9.4-15.9mmol/L，夜间（22点）10.6-22.2mmol/L。血压平稳，130/80mmHg左右。

2.1.2 实验室检查：白蛋白：37 g/L，糖化血红蛋白：7.4%，钾：3.15mmol/L，血常规、肝肾功能等其他项目未见明显异常。

2.2心理社会评估

平时由女儿照顾，本地医保，经济条件可，能给予处理就医事宜，希望通过伤口护理，减轻患者痛苦，延长寿命。患者女儿GAP评估分8分，轻度焦虑症状，家属依从性好。

2.3伤口评估

患者伤口位于尾骶部，右股骨粗隆部。基于伤口评估三角，尾骶部伤口床10cm×11cm大小，基地被黑黄色痂皮覆盖，无波动，50%黑色，25%黄色，25%红色，大量混合渗液，红肿，面部表情疼痛评分FPS级，气味（Grocot）4级。伤口边缘皮肤不整齐，7-12有潜行，12点方向2cm。伤口周围皮肤角化，皮肤干燥。右股骨粗隆部伤口床一处根据 2016年4月美国国家压疮咨询委员会（NPUAP) 公布的压力性损伤分期系统评为不可分期压力性损伤伤口。

3.居家护理

3.1护理目标

依据TIME原则

3.1.1伤口护理目标

（1）去除坏死组织，每天更换一次伤口，渗出多每天更换2次；

（2）控制伤口感染；每周上门处理伤口。

（3）保持伤口湿性平衡，促进肉芽生长

（4）保护伤口周围皮肤，促进上皮爬行。

3.1.2全身护理目标

（1）全科专科医师积极治疗糖尿病，调整血糖；

（2）营养门诊给予专业营养调试，保证营养摄入保持全身状况良好；

（3）对患者护理的人员进行教育勤翻身，避免受压避免出现剪切力保持皮肤清洁，避免过度干燥保持床单位平整，减少皮肤摩擦；

（4）患者及家属心理支持，增强治愈的信心，提高舒适度，改善生活质量。

3.2伤口处理

运用湿性愈合理论，依据TIME原则，根据伤口动态评估情况《2019压力性损伤指南》（2019 版）采取湿性敷料换药方案选用新型敷料水凝胶进行自溶性清创，藻酸盐银，藻酸钙控制感染及渗液，湿性平衡管理，泡沫敷料促进肉芽生长，上皮组织爬行。伤口基底显露评为四期压力性损伤，保证伤口护理、康复护理、糖尿病护理、营养护理、照护者教育“五架马车”并行。

3.3照护者护理指导

制定知信行居家照顾者的健康教育，着力提高家庭自我护理能力。做好照护者心理支持，缓解期焦虑情绪，要正确合理的处置，问题会得到有效的解决。通过治疗，血糖得到控制，伤口明显好转，增加治愈的信心，积极配合治疗。

3.3.1居家环境

保持居室整洁、温湿度适宜，定时开窗通风，冬季注意保暖，夏季使用空调时温度不可过低。指导使用气垫床，减轻局部压力。

3.3.2皮肤护理

保持床单、被褥、衣物的清洁干燥，如有潮湿及污染及时更换。使用吸水及透气性好的成人尿垫及尿布，及时更换。使用轻拍式擦洗清洁皮肤，保持皮肤清洁干爽。使用弱酸性对皮肤有保护作用的清洁剂，每日检查全身皮肤情况，骨突处清洁后及时使用皮肤保护产品，如赛肤润。

3.3.3导管护理

保持会阴部清洁，每天两次清水清洁擦拭，高举平台法固定好尿管，避免器械性压力性损伤。做好膀胱功能训练，定时夹管，放尿，患者2周后导尿管拔除。

3.3.4伤口护理

制定居家照护者伤口护理操作流程，上门护理的同时，做好照护者换药流程的培训及考核，独立完成居家伤口护理操作流程。每天将伤口情况图片发至微信群，由专科护士给予换药指导，评估、观察伤口情况，给予正确伤口处理。

3.4糖尿病健康宣教

糖尿病“五架马车”，通过24小时血糖监测（CGM），患者口服降糖药拜糖平、联合德谷胰岛素治疗，指导家属口服药正确服药时间，如何正确注射胰岛素及注意事项，正确测量血糖，做好血糖值的记录及胰岛素注射剂量，以便医生及时调整。发放糖尿病相关健康宣教手册，饮食定时定量，防止发生低血糖及急救处置。患者空腹及餐后血糖控制平稳。空腹血糖：6.21mmol/L，糖化血红蛋白：6.2%。

3.5 营养护理

营养在伤口愈合期间具有重要作用，良好的营养可阻止伤口恶化，加速伤口愈合。联合营养师评估患者的营养状况，制订营养计划，制订总热量：卧床约需1000kcal /日；总份数11份：食物交换份的方法，病人及家属容易操作，谷物：6份；水果：0.5份；鱼肉蛋大豆：1份；奶类：1份油脂：1份；蔬菜：1份；调味品：0.5份；伤口能量消耗，另加500kcal /日，营养补充剂代替；将每餐食物发微信群，营养师指导，热能达标，蛋白质提高。改善膳食结构与形态，定时定量进餐，保证各类营养的均衡摄入，促进伤口的愈合。

4.效果评价

该高龄居家失能患者压力性损伤 8 cm×9cm，不可分期黑黄红混合伤口历时158天，仅仅通过无创的处理方法顺利愈合，效果满意，见图2。伤口床1cm×2cm大小，基地被黑100%红色肉芽组织，面部表情疼痛评分FPS 2级到0级，气味（Grocot）5级。伤口边缘皮肤整齐无潜行，浸渍等，伤口周围皮肤无干燥。压力性损伤评估Braden15分，ADL评分为35分。营养评估量表评分为 3分。空腹血糖5.6-6.0mmol/L，体重未减轻。照护者睡眠也得到了很好的改善，最初只能睡 3～4h，最后能安睡6h ；家庭自我照护能力也得到很大的提高，目前患者全身皮肤完好无破损。

5.讨论

5.1 社区居家患者专业护理需求高

任何伤口处理，医务人员要全面评估患者，从患者的家庭实际情况出发，制订整体护理方案。除了伤口本身，还要关注患者居家环境、生活方式、社会支持系统、身体基础状况、照顾者的健康知识储备等多方因素。社区很多慢性伤口患由于年龄因素、基础疾病因素、路程因素等无法到医疗场所进行伤口护理，慢性伤口患者的居家护理需求较高，但患者可求助的伤口专业的医护人员较少,扩大慢性伤口居家护理服务的辐射范围,满足更多慢性伤口患者的居家护理需求[7]。

5.2提高居家照护者护理能力

对居家压力性损伤患者来说，如果主要照顾者的照顾行为存在不足，会明显增强压力性损伤的严重性 [9]，因此提高居家照顾者照顾能力对促进居家高龄压力性损伤患者伤口的恢复有着非常重要的意义。李春玲等 [10] 研究发现通过开展延续性居家护理服务模式可以纠正照护者的不良照护行为，提高患者及其照护者配合治疗、护理的依从性，促进患者伤口愈合。

5.3湿性愈合理念伤口愈合效果明显

该个案发现，根据患者情况采用无创的湿性愈合理论，适合应用于居家伤口护理中。新型敷料能提供适宜的伤口愈合环境，清除坏死组织，控制感染，管理渗液，保护周围皮肤，促进伤口的愈合。

6.小结

该个案按居家伤口护理服务流程，通过全面评估患者的整体情况和伤口局部情况，制定伤口护理方案，运用湿性愈合理念对伤口进行有效的管理，同时对照顾者的健康教育，提高居家照护能力，并联合营养师改善营养不良状况，联合康复医师进行有效的康复训练，最终该患者家庭自我照护能力得到提高，伤口明显好转。

参考文献

[1]国家统计局,国务院第七次全国人口普查领导小组办公室.第七次全国人口普查公报(第五号)［Z］.[2021-05-11].http://www. ov.cn/xinwen/2021-05/11/content_5605787.htm.

[2]王一如,白姣姣.《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022）》护理实践部分要点解读[J].上海护理,2022,22(11):1-5.

[3]张焱,季兰芳.长期居家老年人压疮发生风险与自理能力研究分析.护士进修杂志, 2014,29(12):1072-1075.

[4]陈彩虹，姚泽欣，陈葵，等 .801 例住院慢性创面患者的临床特点流行病学调查 [J]. 中华烧伤杂志 ,2020, 36(5):388-394.

[5]NUSSBAUM SR, CARTER MJ, FIFE CE,etal.An Economic Evaluation of the Impact, Cost, and Medicare Policy Implications of Chronic Nonhealing Wounds[J]. Value Health,2018,21(1):27-32.

[6]国家卫生健康委发布.全国护理事业发展规划 (2021-2025 年 )[J]. 护理管理杂志 ,2022,22(4):275.

[7]王虹宇.慢性伤口患者居家护理需求调查及影响因素分析 [D]. 湖州 : 湖州师范学院 ,2021

[8]李晓蕾,金银姬.“互联网+护理服务”模式的发展前景[J].卫生职业教育,2023,41(11):61-63.DOI:10.20037/j.issn.1671-1246.2023.11.20.

(9):1120-1122.

[9]周冬梅,钱晓路,陆敏敏,等.压疮患者居家主要照顾者照顾行为及影响因素调查.中华护理杂志,2011,46(4):378-381.

Zhou DM, Qian XL, Lu MM, et al. Study of family caregivers of patients with pressure ulcer care behaviors and influencing factors. Chinese Journal of Nursing, 2011,46 (4):378-381

[10]李春玲 , 吴金球 , 郭艳 , 等 . 压力性损伤老年患者居家照顾者的相关知识水平及其影响因素 [J]. 解放军护理杂志 ,2017,34(18):1-8.