骨科手术患者术中预防下肢深静脉血栓的护理研究进展

【摘要】：下肢深静脉血栓（DVT）是骨科手术中常见的并发症之一，其严重威胁患者的生命安全和手术成功率。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出，进行静脉血栓栓塞症（VTE）常规预防后，可显著降低骨科手术后DVT发生率。但是，骨科手术围手术期常规预防重点多在术后进行，术中预防较少提及。有学者提出，50％DVT在术中已经开始形成，因术中形成的特殊性和隐秘性，常伴有高漏诊率和低知晓率，因此有必要对DVT的术中预防进行深入研究。本文对近年来国内外骨科手术中DVT形成的危险因素、静脉血栓风险评估及术中预防下肢深静脉血栓的护理干预措施等进行归纳、梳理，总结了骨科术中预防下肢深静脉血栓的护理研究进展,我们希望了解最新的护理研究进展，掌握相关护理干预措施，促进医护人员对于下肢深静脉血栓预防策略的重视，提高手术患者的安全性和康复效果，为骨科术中患者的全面护理质量提供指导和参考。

【关键词】：骨科手术；下肢深静脉血栓；护理干预

一、骨科手术中下肢深静脉血栓形成的背景及影响

1.1下肢深静脉血栓（DVT）是骨科手术中常见的并发症之一，德国病理生物学家Virchow于1856年提出的，其形成的机制包括血液淤滞、血液高凝状态和血管内皮损伤等因素[1]。骨科手术中，包括关节置换手术、骨折修复手术等大型手术，患者常处于卧床状态，手术部位组织损伤导致的炎症反应以及手术后肢体固定等因素都增加了患者发生DVT的风险。

1.2下肢深静脉血栓对患者的影响严重。如果未能及时预防和治疗，DVT可导致下肢深静脉炎症、血栓形成、血栓脱落、栓塞等并发症，其中最危险的是肺动脉栓塞（PE）[2]，威胁患者生命安全。此外，DVT还会导致下肢肿胀、疼痛、功能障碍等症状，影响患者的康复进程。

二、下肢深静脉血栓的形成和发展过程

2.1骨科手术中下肢深静脉血栓的高发性

在没有药物预防的选择性髋关节置换术患者中,高达50%的患者可发生深静脉(DVT)血栓形成。一项荟萃分析发现，髋关节或膝关节置换术(46%)和髋部骨折修复(48%)后缺乏预防措施的DVT发生率很高[3]。髋关节或膝关节置换术和髋部骨折修复后PE的发生率显著降低(<3%)，这表明血栓负担主要发生在下肢[4]。

2.2下肢深静脉血栓的定义和形成机制
DVT的发展过程可分为三个阶段：形成血栓、血栓增长和栓塞[5]。下肢血液回流不畅，极易诱发DVT，DVT多数发生于下肢，如果血栓脱落，可以通过血液循环进入肺动脉系统，导致肺栓塞 [6]，在严重的情况下可能危及生命。50％深静脉血栓的形成始发于术中[7]，所以术中的评估和护理干预则显得尤为重要。

三、骨科手术中下肢深静脉血栓的相关因素及风险评估

3.1骨科手术中深静脉血栓形成的相关因素：

根据现有研究，个体相关因素和手术相关因素都与骨科手术中深静脉血栓的形成密切相关。个体相关因素包括年龄、体重、病史等，其中年龄≥55岁、D-2聚体≥500μｇ／Ｌ、体重指数过大、糖尿病、高血压等因素会增加血流缓慢和血液高凝的风险。手术相关因素包括麻醉方式、术中温度、手术时长、术中输血和手术体位等。全麻超过30min是独立的DVT形成危险因素。术中患者温度过低会导致血流减慢，增加DVT的发生风险。手术时间超过2h是DVT发生的主要危险因素[8]。此外，术中操作不当、出血量过多等因素也会增加DVT的发生风险。

3.2现阶段国内外应用深静脉血栓评估量表：

目前，针对骨科手术中预防下肢深静脉血栓的评估工具，国内外应用较多的是由美国学者Caprini研制的Caprini血栓评估量表和Autar深静脉血栓风险评估表。量表可根据不同风险级别推荐相应预防措施[9]。在病人入院后，首诊医师通过评估患者的基础疾病，判断患者是否有血栓风险，再辅助血栓弹力图、血浆D-2聚合体、双下肢动静脉彩超检查进行筛查[10]，有助于早期进行干预。手术前由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同对手术患者进行评估,选择适宜的DVT预防措施[11]。护理人员应全面掌握DVT风险评估及预防相关知识与技能,可基于风险评估量表识别危险因素实施多维度护理。

四、护理干预措施及研究进展

4.1一般护理预防

4.1.1手术室术中预防性护理是在常规护理的基础上改进的一种方式，在术前对患者的心理进行护理，调节患者的情绪已经忧郁和焦虑程度，让患者拥有一个良好的心态，以及向患者介绍以往进行此类手术并且成功的例子，增强患者的信心，同时推测手术可能出现的不良反应并及时的进行相应的防范措施，有效提高了手术的安全性[12]。

4.1.2保护血管：静脉穿刺时尽量缩短扎止血带时间，以减少静脉血管内膜的损伤[13]，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，术中尽量避免下肢静脉穿刺，选择上肢静脉穿刺[14]，护理人员应提高穿刺技术，避免在同一静脉反复穿刺。

4.1.3麻醉选择：相比其他麻醉方式，全身麻醉病人更易发生DVT。全身麻醉抑制中枢神经系统和心肺功能，使血流速度减慢和下肢血流量降低，增加下肢DVT形成的风险。此外，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉用于骨科围术期可以提供更好的血液保护作用，改善凝血功能，减少术后DVT的发生。然而，硬膜外麻醉穿刺也可能导致并发症，如穿刺后头痛、脑脊液漏和硬膜下血肿，因此需综合考虑利弊。

4.1.4体位管理：在手术中适当改变患者的体位。长时间处于被动体位容易改变下肢血流动力学，增加DVT的形成风险。倾斜操作台和屈曲膝髋关节可以降低DVT和肺栓塞（PE）的发生率，通过适当分配重力和避免急性关节屈曲来改善下肢静脉血流速度。因此，在不同手术体位中制定合适的物理干预方案，进行体位管理可有效减少下肢DVT形成的风险。另外，通过进行下肢按摩，能够促进血液循环，减少淤血，防止血栓的形成。

4.1.5手术时间控制：手术本身会对血管造成压迫、牵拉和损伤，导致促凝物质的释放和血液高凝状态。随着手术时间的延长，DVT的发生风险也增加。因此，外科医生应提高手术技能，合理控制手术操作时间，避免手术时间过长。

4.1.6减少失血和输血：术中大量失血会使血液浓缩，引起血液高凝状态，增加下肢DVT的发生风险。严格的围术期血液管理可以合理控制出血量。在骨科手术中，输血是常见的治疗方式。对于失血过多患者及时给予输血治疗，可防止患者因凝血酶升高导致的血液高凝状态，抑制血小板的大量聚集。然而，输血也会增加深静脉血栓形成的风险。因此，在输血过程中，应注重监测患者的血液凝聚性，并在必要时考虑使用抗凝剂以减少血栓的发生。

4.1.7术中保温：术中低体温会导致血管收缩，进一步减慢静脉的血流速度，促使DVT的发生。通过提高手术室温度、预热血液制品和静脉输注液体、保暖毯等方式预防低体温，减少血液的黏稠度，降低深静脉血栓形成的风险等方法预防病人术中低体温的发生，可以改善血液流动状态[15-16]

通过合理选择麻醉方式、体位管理、控制手术时间、减少失血和输血，以及术中保温等措施，可以有效降低下肢DVT的发生风险，并改善术后患者的恢复情况[17]。在手术治疗中，医护人员应根据病人的具体情况综合考虑多种因素，以制定最佳的预防策略。

4.2机械物理预防

4.2.1全膝关节置换（TKA）术中多选用止血带减少术中出血，获得清晰的手术视野，便于术者操作，然而如果止血带使用不当可能造成术后肢体肿胀及疼痛程度加重，严重影响患者术后早期功能锻炼，增加下肢深静脉血栓的发生风险。在TKA手术中，选择性地在截骨完成开始至假体安置骨水泥固化期间使用气囊式止血带，比手术全程使用止血带对机体血液高凝状态的影响要小，建议在全膝关节置换术中使用优化的止血带方式进行手术操作[18]。

4.2.2间歇性充气加压装置（IPCD）：通过给予下肢定期的充气和释放，可以在短时间内改善血小板凝聚和纤维蛋白溶解，从而改善血液高凝状态，促进下肢静脉血液回流，减少淤血，预防血栓形成[19]。建议术中使用IPCD的适宜时长和次数是每次40分钟，共2次。这是因为使用该时长和次数的IPCD能够有效增加纤维蛋白溶解量，改善血液高凝状态，同时加速下肢静脉血液回流[20]。术中应用IPCD和长袜与单纯使用常规分级加压长袜相比，DVT明显降低(3.92%，2/51vs9.84%,6/61,X2=5.632,P=0.034)[21]，术中使用IPCD不会增加术中手术出血量，因此安全可行。

4.2.3足底静脉泵:足底静脉泵与IPCD类似，通过按压足底肌肉，促进下肢静脉血液回流。它常与梯度压力袜联合使用，适用于双腿有损伤的骨科患者。术中使用足底静脉泵和梯度压力袜，可以有效预防DVT的发生。VFP更易穿戴，而且对病人术后静止状态影响较小，便于病人休息。但是对于已发生DVT的病人和既往患有DVT、血栓性静脉炎、肺栓塞、充血性心功能衰竭病人，应禁止使用[22]。IPCD和VFP工作时会产生噪声，从而影响手术医生操作。另外对于已经形成血栓的病人，物理措施会增加血栓的脱落机会，造成肺栓塞和栓塞后综合征，使病情进一步恶化[23]。

4.2.4梯度压力袜（GCS）:GCS通过压力递减的原理，在下肢施加逐渐递减的压力，促进静脉血液流回心脏。它被广泛接受作为一种无创的血栓预防工具。但术中患者处于静止状态，特别是使用肌松药物时，反而会增加血栓形成的概率，不建议使用[24]。

这些预防措施在骨科手术患者中相对于药物预防，物理预防具有安全性高、不增加术中出血量和延迟手术时间等优点，并在一定程度上降低术后下肢DVT的发生率。然而，对于物理预防的使用时间、压力设置以及具体的应用方案仍存在一定的差异和争议。具体的使用方法和效果还需要结合患者个体情况、临床指南和医生的专业判断来确定。

五、总结

本综述论文对骨科手术中预防骨科术中下肢深静脉血栓的护理研究进展进行了综述。已有的研究表明，护理干预在预防下肢深静脉血栓中起着重要的作用。虽然已经取得了一定的进展，但骨科手术中预防下肢深静脉血栓的护理仍面临一些挑战，需要进一步探索和优化护理干预的方式和时机，结合患者的个体特征,制定更为精准的下肢深静脉血栓预防策略，提高预防效果和手术患者的安全性。

参考文献：

[1].姜民,彭亮.骨科大手术后下肢深静脉血栓的预防及中西护理研究进展[J].护理学杂志,2018,33(24);86-89.

[2].吴美华.恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成术中物理预防的最佳证据总结[J].中国循证医学杂志,2020,20(06);684-685.

[3].刘红娟,杨富花.临床护理路径在髋关节置换术中的应用效果及对下肢深静脉血栓发生率的影响.血栓与止血学,2022,28(02);346-347.

[4].JulienD’Astous,ZacharyLiederman&JamesDouketis(2021):Venousthromboembolism,prophylaxisinhigh-riskorthopedicandcancersurgery,PostgraduateMedicineDOI:10.1080/00325481.2021.1891751

[5].李兰.预防恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成护理进展[J].中国城乡企业卫生,2021,36(09):79-81.

[6].HeijboerReinoutR.O,DiGiovanni,ChristopherW.骨科膝下手术后静脉血栓栓塞的发生率和危险因素[J]美国骨科医师学会杂志,27(10),e482-e490,DOI:10.5435/jaaos-d-17-00787.

[7].张彩虹,付秀荣.术中深静脉血栓的评估及干预研究进展[J].全科护理,2020,18(12):1438-1441.

[8].范志英,谢素丽,潘文文等.骨科大手术中物理预防患者深静脉血栓的研究进展[J].护理学杂志,2021,36(12):102-105.

[9].佟昕,姜桂春.术中预防下肢深静脉血栓形成的护理研究进展[J].中国医学创新,2020,17(11):168-172.

[10].刘斐,徐凯,卫大宁等.深静脉血栓筛查在膝关节置换术中的临床意义[J].血栓与止血学,2021,27(01):110-111.

[11].刘迎春,戴欣怡,郭桂等.恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成术中物理预防的最佳证据总结[J].护理学杂志,2022,37(23):46-49.

[12].杨晓莹,杨小香.手术室术中预防性护理预防骨科手术后下肢深静脉血栓形成的有效性及安全性分析[J].血栓与止血学,2020,26(02):327-328.

[13].刘静,千冬维.手术室术中护理干预降低下肢深静脉血栓形成风险的应用效果[J].血栓与止血学,2020,26(06):1047-1048.

[14].干巧娥.骨科手术患者深静脉血栓的预防护理研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(40):47-48.

[15].田苗,李秀婷,周琪等.脊柱后路术中深静脉血栓形成的危险因素及物理预防的研究进展[J].全科护理,2022,20(09):1168-1172.

[16].王兰芬,郭亮,陆春秀等.术中深静脉血栓形成因素及护理干预的研究进展[J].护理实践与研究,2021,18(22):3380-3383.

[17].郑欣,喻芬.连续性护理干预在预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成中的应用价值[J].血栓与止血学,2021,27(02):335-336.

[18].张麟,凃峰,吕龙等.全膝关节置换术中止血带不同使用策略对下肢深静脉血栓高危诱发因素的影响[J].华中科技大学学报(医学版),2021,50(05):640-644.

[19].崔露萍,吴荷玉,褚婕.术中使用间歇充气加压装置对术后静脉血栓影响的Meta分析[J].护理研究,2020,34(17):3034-3040.

[20].范志英,焦文仓,王亚红等.间歇充气加压装置不同使用时长对预防腰椎融合术中患者静脉血栓的效果评价[J].中华护理杂志,2022,57(04):449-454.

[21].Wang,Dapeng;Bao,Fuqin;Li,Qiang;Teng,Yugang;Li,Jianjun(2018).Semiautomaticintermittentpneumaticcompressiondeviceappliedtodeepveinthrombosisinmajororthopedicsurgery.BioMedicalEngineeringOnLine,17(1),78–.doi:10.1186/s12938-018-0513-5.

[22].田苗,李秀婷,周琪,等.脊柱后路术中深静脉血栓形成的危险因素及物理预防的研究进展[J].全科护理,2022,20(9):1168-1172

[23].杨秋荣,王天琪,陈黎敏.外科手术术中下肢深静脉血栓物理预防的研究进展[J].全科护理,2017,15(26):3231-3234.

[24].郭莉等.围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理[J].手术室护理实践指南,2022,5,118-122.