被动抬腿试验联合ProAQT应用于危重症容量管理体会

循环衰竭是临床常见的危重症，病死率高，早期有效液体复苏可以改善预后。但不同患者对容量反应存在差异，部分患者补液后不但不能增加心输出量，反而使其容量负荷增加而导致肺水肿等严重后果，因此评估容量状态及容量反应性尤其重要[1]。评估容量状态和容量反应性是危重症患者容量管理及治疗的前提，在血流动力学不稳定患者中，仅有50%左右对液体治疗有反应性[2]。内源性容量负荷试验是评估容量状态及评估容量反应性的常用方法，使自身血容量重新分布、心脏前负荷增加，有效避免盲目补液导致的容量过负荷风险，较传统补液试验更为安全[3]。常用的内源性容量负荷试验方法包括被动抬腿试验（ＰＬＲ），瓦氏动作及呼气末阻断试验（ＥＥＯ）［4］等，其中以ＰＬＲ应用最多。已有大量研究与Ｍｅｔａ分析证实了ＰＬＲ在评价容量反应性中的应用价值［5-8］。抬高下肢可起到类似自体输液的作用，增加心脏前负荷，同时监测循环指标的变化，来判断循环容量状态和预测液体治疗反应性，称为被动抬腿试验（PLR）。PLR能为危重患者液体治疗提供可靠的参考依据，PLR用于容量状态的评估，能更好地预测容量反应性，确保液体治疗的安全顺利进行[9] 。症状、体征对容量状态评估的敏感性和特异性低，用于指导液体治疗的价值有限。研究证实中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAOP)与循环血容量的相关性较差。基于20多年来对PiCCO脉搏波形分析法的研究，ProAQT（Professional Arterial flow(Q stands for flow) Trending）技术利用脉搏轮廓分析法实现连续心输出量（CO）测定。CO的获得更加方便、无创、实时，用于休克患者容量评估可发挥重要作用。被动抬腿试验联合ProAQT能有效评估容量状态及预测容量反应性，指导液体治疗。减少传统容量状态评估及容量反应性判断所导致过多液体治疗相关的肺水肿、心力衰竭等并发症。我科将被动抬腿试验联合ProAQT应用于休克患者容量管理，取得很好疗效，现报道如下。

1 病例资料

刘*荣，男，96岁。 因“意识障碍5h”入院。既往：高血压病史15年、脑梗死病史5年。入科后血压下降至60/32mmHg。急查Lac 1.0mmol/L，N末端BNP＜100pg/ml，超敏C反应蛋白19.2 mg/L，PCT 0.36ng/ml，BUN/Cr比值＝(46.99mmol/L)/(179umol/L)＝(46.99×2.8mg/dl)/(179÷88.4mg/dl)＝65:1，＞10:1。测CVP 6 mmHg。1、初步诊断：1、急性脑梗死 2、低血容量性休克？ 3、原发性高血压3级 很高危组。予积极补液治疗后患者血压上升不明显，复测N末端BNP 910pg/ml，CVP 9mmHg。为准确评估患者容量状态及容量反应性，决定下一步液体治疗策略，行被动抬腿实验并ProAQT监测：将患者床头抬高45°，使患者处于半坐卧位2-3分钟，观察并记录患者生命体征，记录CO等参数。再将患者床头摇平，使患者置于平卧位，被动抬高双下肢45°，维持3分钟，观察并患者生命体征，记录CO等参数。抬腿前CO 8.60L/min，抬腿后CO 9.96L/min。被动抬腿试验后，CO增加15.8%，为10%～ 15%以上，存在容量反应性，决定继续积极补液治疗。经治疗后，血压上升，循环稳定，尿量＞0.5ml/kg/h。复查Lac ＜1.0mmol/L、N末端BNP＜100pg/ml。液体治疗前外周血管阻力（SVR）550dyn·s·cm-5，治疗后SVR 930 dyn·s·cm-5。

2 讨论

抬高下肢可起到起到快速扩容的作用，可以快速增加回心血量：抬高单下肢回心血量为150-200ml，抬高双下肢为300-450ml。增加容量负荷后CO增加≥10%～15%为具有容量反应性。通过PLR中CO的监测，判断循环容量和预测液体治疗反应，指导合理的液体治疗，使血流动力学稳定，改善危重患者愈后。被动抬腿试验联合ProAQT应用于休克患者，及时决定液体治疗方案。提高低血压、循环不良患者抢救成功率，缩短低血压持续时间，及时改善循环、保证重要器官血流灌注，保护脏器功能，防止器官功能衰竭。

本例患者低血压可能原因：（1）.低血容量性休克：患者既往脑梗死病史，生活不能自理，饮食差，水分摄入少，入科查体见皮肤干燥，测CVP不高，经补液治疗后，血压升高，循环稳定。（2）.中枢性：液体治疗前SVR明显降低，患者为急性脑血管疾病患者，交感神经张力下降、迷走神经张力升高使外周血管阻力下降，导致低血压。（3）N末端BNP生理作用：一方面，N末端BNP是抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统，该患者既往高血压病史，可能导致N末端BNP升高；另一方面， N末端BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织。急性脑梗死可能使N末端BNP升高。N末端BNP的生理作用舒张血管平滑肌，扩张外周动脉，降低周血管阻力，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用，使患者血压降低。无论什么原因导致低血压，经容量反应性判断存在容量反应性，说明补液治疗能使循环稳定、增加器官血流灌注，改善患者预后。

综上所述，被动抬腿试验（PLR）具有可逆性，可重复性，操作简单，不需要额外增加容量等优点，不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，是一种具有广阔前景的评价容量反应性的方法。ProAQT技术创伤小、经济、准确性高，操作便捷，应用于容量管理，明显使危重患者液体治疗并发症减少。被动抬腿试验联合ProAQT应用于休克患者容量评估及治疗更加微创、实时。为临床治疗提供可靠的参考依据，有助于更好地判断机体容量状态，进而确保液体治疗的有效进行。

参考文献:

[1] 杜鹏飞, 姜东辉, 胡敏红. 容量反应性在循环衰竭患者中的研究进展 [J] . 中华内科杂志, 2019, 58(3) : 229-232. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.017.

[2] 周梅.容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展[J].山东医药,2019,第25期

[3] 王心语,陈继.被动抬腿试验评估容量反应性的临床应用进展[J].湖北医药学院学报,2023,42(2):230-234.DOI:10.13819/j.issn.2096-708X.2023.02.026.

［4］ Ｈｕａｎｇ Ｈ，Ｗｕ Ｃ，Ｓｈｅｎ Ｑ，ｅｔ ａｌ．Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｖａｒｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｄｔｉｄａｌ ｃａｒｂｏｎ ｄｉｏｘｉｄｅ ｆｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｆｌｕｉｄ ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｐａｓｓｉｖｅ ｌｅｇ ｒａｉｓｉｎｇ ｔｅｓｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０２２，２６（１）：２０．

［5］ 邵雪波，陈　琪，唐卫东，等．颈动脉超声联合被动抬腿试验对危重患者容量反应性的预测价值［Ｊ］．中华危重病急救医学,2021,33(9):1105-1109．

［6］ Ａｚｅｌｉ Ｙ，Ｂａｒｄａｊｉ Ａ，Ｂａｒｂｅｒｉａ Ｅ，ｅｔ ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｐａｓｓｉｖｅ ｌｅｇ ｒａｉｓｉｎｇ ｉｎ ｏｕｔ－ｏｆ－ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃａｒ⁃ｄｉａｃ ａｒｒｅｓｔ：Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２０２１，２５（１）：１７６．

［7］ Ｌｕｏ Ｄ，Ｄａｉ Ｗ，Ｌｅｉ Ｌ，ｅｔ ａｌ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｐａｓｓｉｖｅｌｅｇ ｒａｉｓｉｎｇ ｐｌｕｓ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｔｏ ｐｒｅｄｉｃｔ ｆｌｕｉｄ ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＢＭＣ Ｐｅｄｉａｔｒ，２０２１，２１（１）：２４３．

［8］ Ｍｅｇｒｉ Ｍ，Ｆｒｉｄｅｎｍａｋｅｒ Ｅ，Ｄｉｓｓｅｌｋａｍｐ Ｍ．Ｗｈｅｒｅ ａｒｅ ｗｅｈｅａｄｉｎｇ ｗｉｔｈ ｆｌｕｉｄ ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ？［Ｊ］．Ｃｕｒｅｕｓ，２０２２，１４（４）：ｅ２３７９５．］

[9] 陈势，陶铮，杨坤，潘景业.被动抬腿试验在容量反应性评估中的应用[J].数理医药学杂志,2019,第32卷,第6期.