复合内窥镜腰椎间融合固定术治疗腰椎退变性疾病的临床疗效研究

【摘 要】目的：评价复合内窥镜腰椎间融合固定术（CELIF）治疗腰椎退变性疾病的临床效果。方法：2022年1月至2024年6月开展CELIF治疗腰椎退变性疾病30例为研究组，单边双通道脊柱内镜腰椎间融合固定术（UBELIF）治疗腰椎退变性疾病30 例为对照组，比较两组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、C臂照射次数、住院时间、术前和术后VAS评分及ODI指数。结果：CELIF组手术切口短，术中出血量和术后引流量、术中C臂透视次数少于UBELIF组，两组术后VAS评分和ODI指数均低于术前，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：CELIF复合利用关节镜和椎间孔镜的优势，满足不同手术步骤和场景的术野需求，创伤小，出血少，术中放射暴露少，是一种有效可靠的内镜下融合技术。

【关键词】脊柱内镜；腰椎椎间融合；腰椎退变性疾病；腰椎不稳定

中图分类号： R681.5            文献标志码： A

腰椎退行性疾病是一系列疾病的总称，腰椎不稳定[1]是腰椎退变性疾病的主要病种，腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）是治疗腰椎不稳定经典的手术，开放手术对腰部肌群及骨性结构破坏较大，现已不作为首选手术方案，近年脊柱内镜融合手术是发展方向[2、3]。脊柱内镜主要分为单通道和双通道两种技术，各有利弊。本研究拟复合利用单通道和双通道两种内镜的技术优点，探讨复合内窥镜腰椎间融合固定术（Composite endoscopic lumbar interbody fusion，CELIF）治疗腰椎退行性疾病的临床效果，以单边双通道脊柱内镜腰椎间固定融合术（Unilateral biportal endoscope lumbar interbody fusion，UBELIF）[4]作为对照组，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022年1月至2024年6月开展复合内窥镜腰椎间融合固定术30例为研究组，手术方式以单孔双介质内镜（One-hole Bimedium Endoscopy，OBE）脊柱融合内固定技术为基础，复合利用椎间孔镜。开展单边双通道脊柱内镜腰椎间固定融合术30 例为对照组。

1.1.1入组与排除标准

1.1.1.1入组标准：（a）确诊为腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎管狭窄；（b）主要症状为腰痛、下肢放射痛、感觉异常或运动功能障碍等症状；（c）无腰椎手术治疗；（d）融合间隙为单间隙；（e）保守治疗无效；（f）患者同意本研究。

1.1.1.2排除标准：（a）为多节段病变；（b）症状与影像学表现不符；（c）Ⅱ度以上腰椎滑脱；（d）有腰椎手术史；（c）合并脊柱畸形、化脓性脊柱炎、结核、布病、肿瘤等； （d）合并冠心病、糖尿病、高血压、免疫系统疾病等基础疾病围手术期管理不达标。 

1.2手术方法

1.2.1复合内窥镜腰椎间融合固定术（CELIF组），以L5/S1间隙为例，见图1：

全麻，俯卧位，C臂定位责任椎间隙，取后正中切口（①），以L5椎体左右椎弓根投影的中点连线与棘突间连线的交点确定为A点，以S1椎体左右椎弓根投影的中点连线与棘突间连线的交点确定为B点，A、B两点连线为切口（②），长约3cm（③），以下肢症状重一侧作为椎体间融合器植入侧，棘突旁切开腰背筋膜，用0度关节镜辅助照明和观察，保护周围肌肉，暴露椎板（④），空气介质镜下去除L5椎体下关节突及部分椎板，按需切除S1部分上关节突和黄韧带止点附近部分椎板（⑤）。切口内注水，关节镜下切除增生的黄韧带，暴露硬膜囊及神经根，等离子椎管内止血，处理椎间隙，切除残留的纤维环及软骨终板，暴露骨性终板（⑥），椎间隙骨面处理好后吸干净切口内水，空气介质下将自体骨柴和同种异体骨粒植入椎间隙并夯实，选择大小合适的融合器在关节镜监视下打入椎间隙（⑦）。利用椎间孔镜从同侧硬膜囊过顶到对侧减压或者对侧椎板间隙入路按需减压摘除椎间盘髓核或者侧隐窝减压（⑫）。同侧切口下肌肉间隙入路暴露“人字脊”，置入椎弓根螺钉（⑧），纵棒预弯后安装纵棒将间隙加压，去除螺钉尾帽，将皮肤切口牵向对侧，切开腰背筋膜，肌间隙入路置入对侧螺钉（⑨），对侧螺钉加压固定（⑩、⑪），留置引流管，缝合切口，术毕。

图1  CELIF手术步骤              图2  UBELIF手术步骤

1.2.2单边双通道脊柱内镜下腰椎间融合固定术（Unilateral biportal endoscope lumbar interbody fusion，UBELIF），以L5/S1间隙为例，见图2：

全醉，俯卧位，术前定位责任间隙，以融合椎间隙投影为中心（1、2），中线旁开2 cm， 头、尾侧距椎间盘线1.5厘米取长约1.5厘米切口（3）。造腔（4），置入0度关节镜系统，工作通道置入离子刀止血至视野清晰，使用超声骨刀和枪钳配合去除部分椎板、上下关节突（5）。暴露椎管，全部或者部分切除黄韧带充分减压，探查神经根管，全椎管按需减压（6）。暴露椎间盘，处理椎管内静脉丛止血，利用镜下铰刀处理椎间隙，髓核钳摘除椎间盘（7），打磨椎间隙植骨床（8），椎间隙植骨（9），植入椎间融合器（10）。利用减压手术切口利用经皮弓根钉技术置入同侧2 枚椎弓根螺钉，对侧切开两个1.5厘米切口经皮置入2 枚椎弓根螺钉，安装连接棒（11、12），充分止血，留置引流管引流，缝合包扎，术毕。

1.3术后处理

两组患者术后预防性应用抗生素、对症治疗，麻醉苏醒后开始踝泵运动，术后第2天开始腰背肌锻炼和直腿抬高锻炼，引流量低于30ml拔除引流管，术后第3天逐步下床活动，腰围保护1月。

1.4观察指标

围手术期按照时间节点记录各项指标。围手术期评价指标：手术时间，切口长度，术中出血量，术后引流量，C臂照射次数，住院时间。临床疗效指标：记录术前和术后腰腿痛视觉模拟评分（VAS评分）和Oswestry功能障碍指数（ODI指数）。手术并发症指标：硬膜破裂，切口感染，术后血肿形成，神经根损伤等。

1.5统计学处理

采用SPSS23.0进行数据分析和处理，计量资料用均数±标准差（`x+s）表示，符合正态分布数据组内不同时间段用重复测量方差分析，组间用独立样本t检验，计数资料采用Χ² 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前一般资料比较

两组患者一般资料中平均年龄、性别、术前诊断、术前神经症状均无统计学差异（P >0.05）；手术节段两组患者均以L4/5节段为主，具体见表1。

表1　两组患者术前一般资料比较

2.2围手术期指标比较

CELIF组C臂照射次数少于UBELIF组；CELIF组术中出血量和术后引流量均少于UBELIF，CELIF组手术切口短于UBELIF组，组间差异有统计学差异（P ＜0.05）。两组患者的手术时间、住院时间相当，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见（表2）。

表2　两组患者围手术期指标比较（`x+s）

2.3临床疗效评价两组术后VAS评分和ODI指数均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间术后1周、1月、3月、12月VAS评分和ODI指数无统计学差异（P>0.05）。见表3、4。                

表3　两组病人手术前后腰腿痛VAS评分的比较（`x+s，分）

注：（a,b），a表示组间同一时间段比较P>0.05，差异无统计学意义；b表示组内不同时间段比较P<0.05，差异具有统计学意义。

表4  两组病人手术前后两组病人ODI比较（ODI，%）

注：（a,b），a表示组间同一时间段比较P>0.05，差异无统计学意义；b表示组内不同时间段比较P<0.05，差异具有统计学意义。

2.4并发症情况

两组术后均无感染发生，CELIF组出现1例硬膜囊撕裂，7-0无创线缝合后切口一期愈合，UBELIF组出现1例硬膜囊撕裂，给予吸收性明胶海绵覆盖后切口一期愈合。CELIF组出现2例下肢麻木，UBELIF组出现2例下肢麻木。

3 讨论

脊柱内镜下融合固定手术主要包括：经皮椎间孔镜（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）下腰椎间融合固定术，UBELIF，单孔双介质内镜（One-hole Bimedium Endoscopy ，OBE）腰椎间融合固定术等[5-7]。

本组研究表明CELIF和UBELIF两组病例术后VAS评分和ODI指数均降低，术后并发症没有差异，两种术式有效性无差异。CELIF单间隙3cm切口完成减压和固定，对比UBELIF手术需用5个切口，手术总长度在5cm左右，具有优势[8]。CELIF复合利用椎间孔镜创伤小的优势，处理融合器置入对侧椎管、侧隐窝和椎间盘组织时创伤小，术中出血量和术后引流量较UBELIF组少。 CELIF对比UBELIF经皮椎弓根钉置入手术时间短、术中失血量少、术中透视次数少[9]，是目前内镜融合固定术中切口最少，总长度最短的术式。

复合内窥镜技术是杂交技术的体现，分场景、分步骤利用两种内镜的优势整合，提高手术效率，减少创伤，也存在动用手术器械资源多，两种内镜转接不方便等缺点，在关节镜和椎间孔镜的基础上改良研发新型内镜有前景。

综上所述，CELIF复合利用关节镜和椎间孔镜的优势，满足不同手术步骤和场景的术野需求，创伤小，出血少，术中放射暴露少，是一种有效可靠的内镜下融合技术。

参考文献：

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[3] 刘新伟,陆琳松,徐阔,等.经皮内镜椎间盘切除术与传统开窗椎间盘切除术的疗效比较[J].农垦医学,2022,44(04):311-313+336.

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