内镜下球囊扩张联合电刀内切开治疗成人原发性梗阻性巨输尿管症

【摘要】目的：探讨内镜下球囊扩张联合电刀内切开治疗成人原发性梗阻性巨输尿管症的安全性和疗效。方法：回顾性分析2019年5月至2023年01月收治的6例成人原发性梗阻性巨输尿管症患者的临床资料。术中通过逆行或者逆行+顺行两种途径置入安全导丝后，先使用F30输尿管扩张球囊扩张狭窄段，再使用电刀内切开狭窄段全层，留置多根双J管，定期复查随访评估手术效果。结果：6例患者中逆行途径5例，顺行+逆行途径1例。共扩张8条输尿管（4例右侧， 2例双侧），均顺利完成手术。3例术后出现泌尿系感染。术后随访12～48月，5例患者复查梗阻解除，1例双侧患者的右侧输尿管仍有梗阻，肾积水无缓解，予以行腹腔镜下输尿管裁剪加膀胱再植术, 术后梗阻解除。结论：内镜下球囊扩张联合电刀内切开是一种安全、可行、创伤小的治疗成人梗阻性巨输尿管症的有效方法。只要患者选择合适，可获得较高成功率和满意疗效，值得临床推广应用。

关键词：原发性梗阻性巨输尿管症；成人；内镜下球囊扩张；电刀内切开

原发性梗阻性巨输尿管症(primary obstructive megaureter, POM)是一种少见的先天性输尿管疾病，其病因是由于膀胱输尿管连接部狭窄，引起输尿管扩张（直径7mm以上）和肾盂积水。POM的发现和治疗多在婴幼儿时期，成人POM更为少见，其治疗以外科手术为主[1]。随着腔内手术治疗愈发普及，为探讨内镜下球囊扩张联合电刀内切开治疗成人POM的安全性和疗效，将我院自2019年5月至2023年01月收治的6例患者资料进行分析总结，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究6例患者中，男2例，女4例，年龄19～51岁，平均30.2岁。病程2周～3年。患者主要以腰背部胀痛不适或者检查发现肾积水就诊。泌尿系超声、CTU、MRU和上尿路造影显示输尿管增粗和扭曲, 输尿管远端呈“纺锤形”或“鸟嘴样”改变。利尿肾图检查评估有机械性梗阻，并测量分肾功能正常或轻度受损。2例既往行右侧输尿管膀胱再植术。合并泌尿系感染2例，中段尿细菌培养阳性，术前根据药敏结果使用敏感抗生素治疗，直至复查尿常规正常。

二、手术方法

逆行途径：患者全身麻醉后，取截石位，采用8.0～9.8F Wolf输尿管镜置入膀胱。用0.028吋超滑导丝置入患侧输尿管口，探查狭窄部位，观察狭窄的程度,保留导丝，撤输尿管镜并再次进入。直视下将F4输尿管导管沿导丝置入近端输尿管，撤超滑导丝，观察导管有尿液流出，证实导管进入狭窄近端输尿管。将导丝置入导管，撤出导管，保留导丝做安全导丝，记录狭窄段的长度。沿安全导丝置入F30-6cm输尿管扩张球囊（Bard,扩张前为F6），输尿管镜直视下观察球囊通过狭窄段进入近端输尿管，球囊远端位于狭窄段远端2cm处，固定球囊导管，连接压力泵加压充盈球囊，压力为30atm，保持3分钟。输尿管镜下可以观察到球囊扩张，位置不移动。重复扩张一次后，将球囊充分卸压。导入针状电极，在球囊上方充分切开狭窄段全层。撤除球囊，留置5F或6F双J管两至三根。

顺行+逆行途径：适用于输尿管膀胱再植术后狭窄并逆行途径处理失败的患者。先取俯卧位，建立14F经皮肾通道，输尿管镜直视下顺行将超滑导丝置入膀胱，保留肾造瘘管和超滑导丝。改为截石位，输尿管镜置入膀胱，观察导丝进入膀胱后，经尿道将导丝移出，之后按逆行途径行球囊扩张和电刀内切开术。

术后复查泌尿系平片了解支架管情况，尿管留置2～3 d，经皮肾造瘘管夹闭保留3月，双J管留置3月后拔除。拔除双J管后2-4周行泌尿系超声、动态MRI或CTU、利尿肾图检查，以后间隔3个月做一次至1年。

结果

6例患者中逆行途径5例，顺行+逆行途径1例。共扩张8条输尿管（4例右侧， 2例双侧），均顺利完成手术。手术时间30～140min，平均70.8min。狭窄段长度1～2cm。术中出血量2～20ml，无输血病例。2例右侧留置5F双J管三根，其余每侧留置6F双J管两根。3例术后出现泌尿系感染、发热>38.5℃，给予积极抗感染治疗后感染治愈。

术后随访12～48月。术后3～4月均顺利拔除双J管。5例患者复查梗阻解除，肾输尿管积水好转，分肾功能稳定。1例双侧患者的右侧输尿管仍有梗阻，肾积水无缓解，予以行腹腔镜下输尿管裁剪加膀胱再植术，术后梗阻解除。

讨论

巨输尿管症是指由于输尿管先天发育异常导致的输尿管甚至是肾盂扩张、积水。按照病因可分为4种类型：①反流性；②梗阻性；③反流伴梗阻性；④非反流非梗阻性。每种类型又可以细分为原发性和继发性两种亚型。非梗阻非反流型巨输尿管可接受保守观察，反流非梗阻性患者需要接受预防性抗生素治疗，外科手术主要用于治疗存在梗阻的患者[2]。本组12例均为输尿管膀胱交界部狭窄或远端功能不良引起的POM。

多数POM患者早期可全无症状，可因泌尿系反复感染行检查时发现或因积水严重、腹部发现肿块就诊时发现，但梗阻持续发展会引起一系列并发症，如肾功能损害、反复感染、肾盂输尿管结石、高血压、血尿和疼痛等。影像学检查是诊断先天性巨输尿管的关键。B超、CTU和MRI均易发现扩张的输尿管，但POM的诊断应满足以下条件①膀胱及膀胱出口正常；②输尿管扩张发生在通常很短且相对狭窄的输尿管近端以上,输尿管可有不同的长度、不同程度的扩张和迂曲，可有或无肾盂肾盏扩张；③经膀胱镜逆行可以或不可以插入输尿管导管，逆行造影或经皮肾穿刺顺行造影可以进一步明确输尿管梗阻和扩张；④造影剂可潴留几个小时以上，肾图示梗阻性曲线，利尿性肾图曲线也不恢复[3]。

成人POM患者由于输尿管膀胱连接部和肾脏已经完全发育，其自发缓解的可能性非常小，且易伴结石、感染等并发症，容易发生肾功能衰竭。一旦慢性肾功能衰竭出现，手术价值有限[1]。因此，有症状的成人患者需积极手术治疗。

治疗原则为去除病因、解除梗阻和保护肾功能。而手术治疗方式的选择取决于发病年龄、上尿路积水程度和分肾功能。输尿管裁剪加膀胱再植术是POM的标准手术治疗方法，但有导致继发性梗阻、膀胱输尿管返流和膀胱功能障碍等并发症和复发的可能[4]。随着腔内技术的发展，出现了多种微创治疗方法，其中内镜下球囊扩张、内切开等方法应用较广泛，并取得了一定的临床效果[5]。内镜下球囊扩张术作为一种新的微创替代方法，已成为治疗婴儿POM的安全有效的内镜手术，并在长期随访中显示出良好的结局[6]。Ortiz等报道了100例内镜下球囊扩张术治疗原发梗阻性巨输尿管症的长期随访结果，患者平均年龄为4月(15天-3.6岁)，平均随访6.4±3.8年，手术成功率达87.3%，故其认为内镜下球囊扩张可作为POM的一线治疗方案[7]。

本研究将内镜下球囊扩张和电刀内切开联合使用，通过选择合适患者，获得较高成功率（7/8条输尿管梗阻解除）和满意疗效。总结本方法有以下特点：(1)选择直径较大球囊（F24或F30）进行充分扩张，以保证成功率。同时内切开时，卸压球囊放置原位，既有指引狭窄段的作用，又能避免损伤周围组织，降低术后尿外渗和再狭窄风险；(2) 输尿管末端血运丰富，扩张后易出血，选择针状电极切开狭窄段上方全层，充分切开同时可达到止血作用，且电凝范围较局限，不易出现术后再狭窄；(3) 术后留置两或三根双J管，不但能保证狭窄处足够的宽度，且留置期间由于各个双J管轻微的相对运动，可以适度地扩张输尿管内腔，有利于预防术后再次狭窄；(4)和输尿管膀胱再植术相比，手术创伤小，术后恢复快，患者易接受，而且手术可以反复进行，特别是对于输尿管膀胱再植术后再狭窄患者。

虽然本方法安全有效，但仍有一定的并发症发生。本研究中有1例输尿管膀胱再植术后再狭窄患者，其右侧输尿管术后3月仍有梗阻，考虑输尿管再植术后周围瘢痕较重、腔内治疗效果不佳，给予腹腔镜下输尿管裁剪加膀胱再植术, 术后梗阻解除。3例患者在术后发生泌尿系感染，其中2例术前合并泌尿系感染,考虑与术前菌尿、留置输尿管支架和输尿管反流有关，因此术前积极控制感染，术后充分引流尿液、及时拔除输尿管支架极为重要[8]。如出现Ⅲ级以上的反流或反复泌尿系感染，需行输尿管裁剪再植手术治疗。

综上所述，内镜下球囊扩张联合电刀内切开是一种安全、可行、创伤小的治疗成人POM的有效方法。只要患者选择合适——梗阻明确、无膀胱返流、患侧分肾功能正常、无严重泌尿系感染，可获得较高成功率和满意疗效，且可重复多次应用，患者易接受，值得临床推广应用。

参考文献

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4. Bujons A, Saldana L, Caffaratti J, et al. Can endoscopic balloon dilation for primary obstructive megaureter be effective in a long-term follow-up? J Pediatr Urol, 2015, 11(1): 37.e1-6.

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