四维超声动态监测在早孕期瘢痕妊娠分型及终止妊娠方式选择中的指导作用

【摘要】目的：探讨四维超声动态监测在早孕期瘢痕妊娠分型及终止妊娠方式选择中的指导作用。方法：选取2023年8月-2025年8月我院收治的60例瘢痕妊娠患者，均通过四维超声动态监测指导分型与终止妊娠方式的选择，并观察治疗结局。结果：经四维超声动态监测指导分型，其中9例为宫腔内孕囊达瘢痕边缘型，33例为孕囊部分植入瘢痕型，18例为孕囊完全植入瘢痕型。9例宫腔内孕囊达瘢痕边缘型中有1例在孕周12周时漏诊，后来在孕周16周时发现，此时孕囊已经植入到子宫前壁的中下段肌层，其余8例均采用超声引导下清宫，成功率为88.89%，该名漏诊患者转入其他医院治疗；33例孕囊部分植入瘢痕型均采用腹腔镜妊娠物切除术联合清宫术均成功治疗，成功率为100.00%；18例孕囊完全植入瘢痕型患者均采用腹腔镜妊娠物切除术联合清宫术，1例并发大出血，成功率为94.44%。结论：通过四维超声动态监测，可有效指导早孕期瘢痕妊娠分型，并根据分型结果制定合理的终止妊娠方式，成功率高，值得推广。

【关键词】四维超声动态监测；早孕期瘢痕妊娠；分型；终止妊娠

【引言】瘢痕妊娠是女性生殖健康领域中少见且高风险的异常妊娠，随着剖宫产率的升高，其发病率呈逐年上升趋势，不仅严重威胁孕妇生命安全，还可诱发子宫破裂或大出血等一系列复杂并发症，给临床治疗带来巨大挑战[1]。早期瘢痕妊娠的精确分型对后续治疗方案的选择具有重要意义，四维超声动态监测技术的出现为解决该问题提供了强有力的技术支撑，四维超声动态监测是一种先进的成像技术，可实时清晰地显示妊娠囊与子宫疤痕的解剖关系及动态变化，为疤痕妊娠的早期分型及治疗方案选择提供详实可靠的依据，本研究就通过对我院60例瘢痕妊娠患者作为观察对象，探讨4维超声动态监测早期瘢痕妊娠分型与选择终止妊娠模式选择的指导作用，具体报告如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

选取2023年8月-2025年8月我院收治的60例瘢痕妊娠患者作为研究对象，年龄25-42岁，平均（34.16±2.54）岁，剖宫产次数：6例2次，54例1例。患者均为自愿参与本次研究，且排除其他妊娠并发症，并均签署知情同意书。

1.2方法

60例患者均用先进的四维超声诊断仪检查，检查前患者膀胱适度充盈，以充分显示子宫及其附件提高成像质量，检查时病人取仰卧位，暴露小腹并用超声波耦合剂涂在探头及与皮肤接触的部位，以降低声波传导时的阻力及干扰，检查时先通过二维超声全面扫查子宫，了解子宫的大小形态，肌层回声及有无异常回声，为四维影像学检查提供基础信息依据，之后通过切换成四维超声，实现对子宫瘢痕区及周边妊娠组织的进一步检查，通过四维超声动态监测技术动态监测妊娠囊与疤痕的空间位置关系，妊娠囊的形态大小及内部结构的改变，并实时监测妊娠囊与疤痕组织间的血流灌注状况，应用彩色多普勒血流成像技术测定血流阻力指数，为判断妊娠囊的血供状况提供重要依据，还利用四维超声动态影像功能，连续观测子宫在不同生理状态下的运动状态，以及妊娠囊随子宫运动的变化，捕捉妊娠囊与疤痕间的异常移动及牵拉等动态变化，为瘢痕妊娠的分型诊断提供重要依据。为了保证检测结果的全面性与准确性，四维超声动态监控过程持续30分钟左右，检查完成后，由至少2名有经验的超声诊断医师详细分析所收集的影像资料，并将两者的检查意见相综合，结合患者的临床症状，病史以及其他辅助检查结果，实现瘢痕妊娠的诊断及精确分型。

得到分型结果后，针对分型结果制定终止妊娠方式，其中宫腔内孕囊达到瘢痕边缘型采用超声引导下清宫终止妊娠，孕囊部分植入瘢痕型与孕囊完全植入瘢痕型均采用腹腔镜妊娠物切除术联合清宫术终止妊娠。

1.3观察指标与判定标准

60例患者均通过四维超声动态监测指导分型，四维超声动态监测瘢痕妊娠三种分型其判断依据的医学影像表现如下所示：

1.3.1宫腔内孕囊达到瘢痕边缘型

在四维超声动态监测中，妊娠囊与子宫瘢痕的相对位置关系是判断孕囊是否到达瘢痕边缘的基础，四维超声图像清晰显示妊娠囊体位于子宫腔内，边缘部分紧贴着子宫瘢痕，但没有明显侵犯到瘢痕组织内部的情况下，即可确定为此类型[2]。此时妊娠囊形态较为规整，符合子宫形态，动态观察时可见妊娠囊随子宫运动而运动，无明显受限或异常牵拉现象，另外彩色多普勒血流显像显示，该类型妊娠囊与子宫疤痕间的血流灌注状态相对稳定，血流阻力指数在正常范围内，提示妊娠囊的血供状况良好，不会受到瘢痕组织的影响而发生异常。

1.3.2孕囊部分植入瘢痕型

四维超声动态监测可为胎囊部分植入瘢痕型提供更详细的影像学证据，四维超声检查显示，此类分型的妊娠囊不仅与子宫疤痕紧密贴合，还可明显侵入疤痕内部，但浸润程度不深，不能完全占据瘢痕区，这种侵入性生长使妊娠囊形态发生不规则改变，与正常子宫有明显区别。在动态监测中，妊娠囊因其硬度及弹性不同于正常子宫肌层，其运动能力有限，可发生轻微牵拉变形，不能完全固定，彩色多普勒超声显示，妊娠囊与子宫疤痕间的血流灌注异常复杂，血流阻力指数略有上升，提示有一定程度的血流阻力升高，可能与瘢痕组织对血管结构的影响有关。

1.3.3孕囊完全植入瘢痕型

胎囊完全着床是瘢痕妊娠中最严重也是最危险的一种类型，四维超声动态监测具有代表性，四维超声图像清晰显示妊娠囊完全位于瘢痕处，完全脱离正常子宫腔，孕囊其形态及大小完全受限于瘢痕组织且形态不规则，动态观察时妊娠囊几乎完全固定于瘢痕组织中，随子宫运动而移动困难，甚至完全丧失流动性，且瘢痕处存在深侵袭性生长，其血流灌注异常复杂，彩色多普勒血流阻力指数明显增高，反映了瘢痕组织对血管结构的严重压迫。

2. 结果

2.1分型结果

根据四维超声动态监测结果，9例分型为宫腔内孕囊达瘢痕边缘型，33例为孕囊部分植入瘢痕型，18例为孕囊完全植入瘢痕型。

2.2治疗结局

不同分型患者均取得了理想的治疗结局，如下表所示。

表1不同分型患者的治疗结局

3.讨论

瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位而形成的一种特殊异位妊娠，发病率不到1%，但随着剖宫产率的增加，其发病率逐年升高，这是一种多因素共同作用的疾病，但其最根本的原因就是剖宫产造成的子宫肌层损伤，剖宫产术后子宫切口愈合后形成的瘢痕组织与正常子宫肌层有明显不同，弹性差且血供不足，如果受精卵在着床期间遇到这种子宫内异常环境，就有可能选择在瘢痕部位着床而导致瘢痕妊娠的发生，另外子宫内膜炎症或子宫内膜损伤以及内分泌紊乱等也都会导致瘢痕妊娠的发生[3]。瘢痕妊娠非常凶险，严重威胁着孕妇的生命安全，随着妊娠周数的增加，胚胎在瘢痕部位的生长可能会引起子宫瘢痕破裂而导致大出血，这是一种极其危险的并发症，如果治疗不当可能会危及孕妇的生命，另外瘢痕妊娠还可引起如子宫穿孔或感染等，给产妇带来痛苦，且给治疗带来困难，且即使成功终止妊娠，仍可引起子宫内膜损伤与宫腔粘连，甚至影响再生育能力，因此瘢痕妊娠的早期诊断及早期治疗对保障孕妇生命安全及生育能力至关重要，及早确定瘢痕妊娠的具体分型，对后续治疗方案的选择及预后效果具有重要意义[4]。早孕期是胚胎着床发育的早期阶段，如果能及时诊断出异常妊娠，就能给医生更多的时间制定合理的治疗方案，早期诊断不仅能减少并发症的危害，而且能降低手术风险，不仅提高成功率也能减轻孕妇的身心负担，并最大程度避免对女性生育功能的伤害,临床上早期瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声，但传统2D超声虽能为子宫内膜异位症提供一定的诊断依据，但却难以分辨妊娠囊与子宫疤痕的精细关系，随着四维超声技术的发展，妊娠早期疤痕妊娠的早期诊断将提供更准确且更全面的影像学依据，四维超声不仅能清楚显示妊娠囊和子宫疤痕的空间位置关系，而且能动态观察妊娠囊的运动状态，为瘢痕妊娠的分类提供重要依据，基于这一优势，使四维超声被越来越多的医疗机构所引入用于诊治早期瘢痕妊娠[5]。

根据四维超声动态监测结果，可将瘢痕妊娠分为三类，即宫腔内胎囊到达瘢痕边缘型与孕囊部分植入瘢痕型以及孕囊完全植入瘢痕型，每一种类型都有自己独特的影像学特征与临床表现，所以在选择终止妊娠的方式时，要根据具体的分型来选择合适的终止妊娠方式，其中孕囊位于子宫腔内囊肿形成边缘型妊娠囊主体位于子宫腔内，只有边缘与疤痕相邻，此分型妊娠囊流动性好，血流灌注相对稳定，因此对此类型的病人，可采用超声导引下清宫术就能起到理想的效果，超声引导下的清宫术可有效地清除妊娠组织，可减轻对子宫内膜的损害，是一种安全有效的治疗方法，本研究对9例宫腔内胎囊长到边缘型的病例进行超声引导下清宫术，成功终止妊娠8例，成功率88.89%，验证了四维超声动态监测具有理想的临床应用效果。

胎囊部分着床后瘢痕型妊娠囊内有部分组织侵入瘢痕，但侵入程度不深，动态观察中，这种类型的妊娠囊运动受限，血流阻力指数略有增加，由于妊娠囊部分嵌入于瘢痕组织中，仅在超声引导下进行清宫术很难彻底清除妊娠组织且有出血风险[6]，故对此类型之病人，宜行腹腔镜妊娠物切除及清宫术，腹腔镜手术具有视野清晰，操作精确且创伤小等优点，能在直视下彻底清除妊娠组织，并能有效地止血并减少并发症，本次研究中33例孕囊部分植入瘢痕型患者采用腹腔镜妊娠物切除联合清宫术成功终止妊娠，成功率达100.00%。妊娠囊完全植入瘢痕是最严重的一种类型，即妊娠囊与正常子宫完全分离，这种类型妊娠囊在动态观察时几乎完全固定于疤痕组织中，血流阻力指数明显增加这表明有出血的危险，对此类型的病人，建议采用腹腔镜妊娠物切除术结合清宫术终止妊娠，术中要注意加强患者监护防止大出血，一旦有大出血倾向要采取紧急措施，如补液输血，并视患者情况采取如子宫动脉栓塞术或子宫切除术挽救患者生命，本研究对孕囊完全植入瘢痕的18例患者，经腹腔镜妊娠物切除术联合清宫术成功终止妊娠17例，成功率94.44%，验证了四维超声动态监测的临床应用价值。

四维超声动态监测技术之所以能够取得上述理想效果，得益于四维超声能提供更清晰且更全面的图像信息，有助于医生准确判断妊娠囊与子宫疤痕的位置关系及动态变化，四维超声动态影像技术可实时监测妊娠囊运动状态，捕捉异常动态变化，对瘢痕妊娠分型诊断有重要意义，且利用四维超声联合彩色多普勒成像技术，对妊娠囊与疤痕间的血流灌注进行评估，对判断妊娠囊的血供状况具有重要意义，通过血流阻力指数的变化能反映妊娠囊的侵犯程度及血供状况，帮助临床医生对治疗过程中可能存在的风险进行预测，从而制定更合理的治疗方案。另外四维超声技术具有无创可重复特点，无创检测技术使患者不必承受太大的痛苦与风险，可重复性可以使医生在治疗过程中多次监测，实时检测妊娠囊的变化，为临床治疗提供及时的依据，本研究采用四维超声动态监测，对所有病人进行分类诊断，并据此制定合理的治疗方案，获得较好的疗效，可见通过四维超声动态监测，可有效指导早孕期瘢痕妊娠分型，并根据分型结果制定合理的终止妊娠方式，具有显著的临床应用价值与推广价值。

【参考文献】

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[6]陈潇,李媚,龙金霞,等. 超声诊断子宫瘢痕妊娠分型准确性及对临床治疗的指导价值[J].影像研究与医学应用,2024,8(06):167-169.