经阴道自然腔道内镜手术在妇科恶性肿瘤领域的应用

摘要：新型微创术经阴道自然腔道内镜手术（Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES）一般多用于妇科病患的良性疾病中，较少用于妇科恶性肿瘤中，有部分争议，故国内外医学者针对妇科恶性肿瘤将vNOTES作用于该项治疗进行多次尝试，初步取得了一定的可行性。vNOTES具有创伤性小以及恢复快等优势，本文现将vNOTES应用于妇科恶性肿瘤中的现状、操作要点以及优、弱势进行综合阐述。

关键词：妇科；恶性肿瘤；阴道；自然腔道内镜手术；

随着医疗微创技术的不断发展与更新，经阴道自然腔道内镜手术（Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,缩写为vNOTES）越来越受欢迎，特别是妇科。传统的妇科经阴道术虽然创伤性比较小，但治疗还是有一定的局限，例如视野不够宽阔受限制，且不可查看病患的腹腔等等。vNOTES是在传统的方式中联合内镜系统，将人体的食管、胃、直肠以及膀胱等孔道，通过内窥镜的方式，一一展现出来，改进手术视野，并扩展病患的手术范围，然后在此基础上进行诊疗操作，使手术方式得到提升。女性生殖系统中，阴道作为最常见也是最独有的腔道，是检查和治疗妇科疾病的常用通道，无需损伤其他脏器，当下被临床认为是最安全可行的通道[1-2]。vNOTES一般多用于妇科病患的良性疾病中，较少用于妇科恶性肿瘤中，有部分争议，故国内外医学者针对妇科恶性肿瘤将vNOTES作用于该项治疗进行多次尝试，初步取得了一定的可行性。本文现将vNOTES应用于妇科恶性肿瘤中的现状、操作方式以及优、弱势进行综合阐述。

一. 分析vNOTES在临床妇科恶性肿瘤领域中的现状

2014年在临床妇科领域中，李奇龙（Chyi-Long ，Lee）[3]等首例报道了关于vNOTES的妇科附件手术（子宫内膜癌）并成功的取得了满意疗效，且无并发症的发生，创造了妇科领域中的先例。2016年中Leblanc[4]等报道中显示，成功切除女性病患的子宫附件，而在手术中也成功提取淋巴活检。王延洲[5]在2018年的报道和Baekelandt[6]在2019年的报道中，分别于5例和15例的vNOTES治疗的子宫内膜癌病例进行治疗，均取得成功，无任何并发症发生。Lowenstein[7]等在2020年的报道中对可疑的早期卵巢癌病患做了相对的vNOTES手术，所有病患均全部成功切除子宫的手术，唯有1例因阑尾炎行手术切除，均成功达到完全分期型，病患均未发生异常状况，未改变为开放性的腹腔镜术。结果发现vNOTES微创术具有安全性高。

二、分析vNOTES在临床妇科恶性肿瘤领域中的操作要点

   女性的阴道在日常生活中并不是处于无菌状态，术前遵医嘱可给予广谱抗生素进行预防。妇科的恶性肿瘤中，大多数的病患需实行子宫全切除的手术，大多数病患手术通路均以阴道后穹窿的切开方式，也是vNOTES成功的环节之一。也有相关资料显示，切开病患阴道的前穹窿处作为手术的通路[8-9]。vNOTES较传统腹腔镜术有极为不同的操作视野，两者完全相反，故手术的再建计划需谨慎。熟悉并识别女性病患的输尿管组织结构，并将其进行下拉，减少术中损伤。再就是清扫盆腔的淋巴结时，应将输尿管进行分离，同时注意仔细识别各解剖部位，避免发生损伤。

三、分析vNOTES在临床妇科恶性肿瘤领域中的优势

vNOTES相比传统的妇科腹腔镜手术，其疗效较优质，临床相关妇科的研究资料一般仅为良性的病变，如女性的囊肿或者肌瘤等方面，关于恶性肿瘤方面其临床数据还相对较少一些。在女性妇科的恶性肿瘤方面的手术中发现，vNOTES微创术将其女性的阴道作为手术通道，因不存在切口，故减免了术后的并发症，例如切口感染等等状况的发生，不仅给广大女性病患提供了美容功效，还避免了瘢痕的发生。

有相关临床的研究资料显示，vNOTES微创术在女性的良性肿瘤附件术中，相比传统腹腔镜术，临床的功效较为突出，不仅能缩短病患的手术时间，还可有效的减少病患在术中的出血量，从而有效的降低病患术后的并发症，其手术后的疼痛评分处于低分。再者就是关于子宫内膜癌的报道，其病患的住院时间仅为1周内，术后24h疼痛评分仅为1分。创口小且疼痛评分极低能有效的帮助病患加速术后康复，特别是肥胖者以及年长者，操作起来较为困难者，使其缩短手术时间，让病患尽早的接受其他后续治疗。vNOTES能更清晰的展现手术视野，使临床医师能快速进入女性附件内，识别各组织。资料报道特别是较大的子宫者，vNOTES更能清晰暴露子宫峡部的血管组织，利用腹腔镜器械能到达更深的组织区域内，可治疗妇科的巨大盆腔肿瘤者。Mat E研究资料中发现，肥胖的早期子宫内膜癌病患，使用vNOTES其疗效明显，安全性能高。其实肥胖或者阴道部位狭窄的病患，手术操作较为复杂，易使盆腔脏器受限制，但vNOTES相对传统的方式，能有效避免。故vNOTES结合妇科的腔镜其优势较为突出，也克服了操作的局限性。

四、分析vNOTES在临床妇科恶性肿瘤领域中的弱势

vNOTES其实就是改良后的单孔腹腔镜术，该项操作空间较为狭小，对病患的病变距离和深度缺乏判断性，易发生“筷子效应”，其精准度有待提升。再者就是手术视野，需从病患的臀部侧看向头部，即便熟悉腹腔镜的医师也需重新对其手术解剖进行参照学习。vNOTES微创技术需无数次的进行反复操作，才能做到熟练。但当病患的肿瘤比较大，大部分临床医师还是会向病患推广开腹手术，以便更好的探查病患的腹部，避免影响手术。

总结

2023年《妇科经阴道自然腔道内镜手术专家共识》指出，女性的恶性肿瘤采用vNOTES微创术应在医院级别为 三级的医院开展工作，主要工作方向以女性早期的肿瘤为主。故妇科恶性肿瘤的病患，应严格遵从肿瘤的治疗方式，合理手术方案，减少手术的创伤性，最大程度的保留器官组织。vNOTES微创技术近年来在妇科深得人心，特别是恶性肿瘤方面，其安全性能也相对较高，由于资料文献有限，缺乏大量样本组织研究深入探讨分析。

参考文献

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