MDT模式下呼吸康复护理技术在卒中相关性肺炎患者中的应用效果观察

摘要：目的 探讨MDT模式下呼吸康复护理技术在卒中相关性肺炎患者中的应用效果。方法 选择2023 年1月-2024年1月崇左市人民医院收治的110例卒中相关性肺炎患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组各55例。对照组给予常规护理干预，观察组给予MDT模式下呼吸康复护理技术为期1周的干预，干预措施包括误吸管理，气道管理，呼吸功能锻炼，肢体功能锻炼及营养干预等，观察两组患者生活自理能力（ADL）评分、洼田饮水试验评分、肌力评分、血气分析氧合指数及动脉血氧分压结果等情况。结果 观察组生活自理能力（ADL）评分、洼田饮水试验评分、肌力评分及血气分析氧合指数及动脉血氧分压结果等均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 针对卒中相关性肺炎患者实施MDT模式下呼吸康复护理技术，能较大幅度使患者功能恢复，有效的促进疾病恢复，提高患者的生存质量，安全有效。

关键词：MDT模式；呼吸康复；卒中相关性肺炎

卒中相关性肺炎（SAP）是指脑卒中后由意识障碍、吞咽困难、胃食管反流、误吸、机械通气、分泌物引流不畅等引发的肺部感染，临床表现为发热、咳嗽、痰多、呼吸困难[1]。是脑卒中患者常见并发症，与患者病情发展及预后紧密相关，严重影响患者的生活质量。据报道，国外脑卒中相关性肺炎发病率为5%~22%，我国脑卒中相关性肺炎发病率为11%~26%[2]。呼吸康复护理作为基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，近年来在国内外均有循证证据及指南均支持可尽早实施于SAP的患者。多学科协作模式（MDT）作为一种多门学科协作、针对特定疾病的护理干预模式，疾病的治疗护理中发挥了重要作用。本次探究以MDT模式作为切入点，探究在该模式下呼吸康复护理在卒相关性肺炎中的应用效果，现将结果汇总如下。  

1  资料与方法

1.1 一般资料

选取 2023 年1月至 2024年1月广西崇左市人民医院收治的110例卒中相关性肺炎患者为研究对象，其中呼吸内科30例，神经内科一区30例，神经内科二区30例，重症医学科20例，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，各55例。对照组中,呼吸内科男性10例，女性5例；年龄(71.3±11.54) 岁；神经内科一区男性12例，女性3例；年龄(69.56±10.58) 岁；神经内科二区男性11例，女性4例；年龄(69.75±8.36) 岁；重症医学科，男性8例，女性2例；年龄(68.45±14.86) 岁。 观察组中,呼吸内科男性11例，女性4例，年龄(71.73±11.08) 岁；神经内科一区男性13例，女性2例；年龄(71.68±10.49) 岁；神经内科二区男性9例，女性6例；年龄(70.3±9.54) 岁；重症医学科，男性6例，女性4例；年龄(72.25±10.50) 岁。 两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。

1.2  方法

1.2.1  对照组

对照组按各科肺炎患者护理常规护理。（1）体位管理：无禁忌征床头抬高30-45°，每2-4小时翻身叩背一次，观察病人的皮肤；（2）医嘱护理：遵医嘱予氧疗及药疗，观察氧疗药疗效果；（3）生活护理：定时给患者整理床单元、修剪指甲等；（4）气道管理：清醒病人鼓励患者咳嗽咳痰，不能配合的病人给叩背排痰，必要时候吸痰；（5）饮食护理：对可以经口进食的病人鼓励患者进食，对不能经口进食的病人给予胃管鼻饲；（6）病情观察：注意观察患者的生命体征、意识状态等情况，防止并发症的发生。

1.2.2 干预组
1.2.2.1 组建院内呼吸康复护理团队  团队组成有康复医师1人：负责病情评估出具康复处方。康复护士3-5名：全程参与患者的康复过程，在康复技师的指导下共同完成康复任务，并教会患者及家属进行长期康复，争取回归家庭回归社会。康复技师1名：负责呼吸康复指导。营养师1名：进行营养评估出具营养处方、营养干预。患者和家属：患者及家属的依从与配合度是呼吸康复护理实施成功的关键。

1.2.2.2  制订呼吸康复护理处方

在常规护理的基础上，按照康复医师出具的康复处方实施呼吸康复护理。

（1）评估：由小组成员对患者进行全面的综合性评估，评估内容包括一般情况（意识、生命体征、ADL、呼吸及呼吸道情况等）、吞咽情况、床上活动度、肌体肌力情况、运动耐量情况、营养情况等。

（2）制定呼吸康复目标：康复医师根据患者的评估数据制定个性化的呼吸康复目标：辅助排痰、减少痰液潴留、改善呼吸肌功能、改善肺通气换气功能、协助撤机、协助拔管等。本文所述数据为为期1周的呼吸康复护理数据，主要记录患者呼吸康复前后ADL评分、肌力评分、洼田饮水试验评分等情况。

1.2.2.3 呼吸康复护理实施

（1）误吸管理：卒中后因误吸导致肺炎的患者可达38%[3]，因此强化误吸管理在SAP的护理中尤为重要。根据患者的洼田饮水试验评分采样不同的方式进行吞咽功能锻炼。锻炼方式包括口颜面操、寒冷刺激、手法按摩等，每日进行2-3次的锻炼。此外，摄食锻炼等也可有效提高患者吞咽能力。

良好的口腔护理是有效预防误吸导致肺炎的方式之一。吞咽功能障碍患者会出现口腔内的微生物大量繁殖，口腔细菌的定植是误吸的主要来源之一[4]。在清洁口腔的同时早期介入口腔运动，可以有效地促进舌肌、颊肌、咀嚼肌及咽喉部肌群的训练，改善吞咽障碍患者的吞咽功能，帮助患者实现安全吞咽[5]。根据口腔情况采样不用口腔护理液不同口腔护理方式和护理频次，如传统口腔护理液、中药制剂采样一般口腔护理、负压冲洗式刷牙法、含漱法进行，2-4次/日，3-4分钟/次。

（2）呼吸道管理

气道湿化：卒中患者常因高龄、卒中的严重程度和吞咽困难等，无力咳嗽咳痰导致痰液黏稠甚至需要气管插管/切开，因此充分气道湿化很重要。有报道4.5 g/L氯化钠溶液再浓缩后质量浓度接近9 g/L盐水，对气道的刺激性较9 g/L盐水小[6]，可有效降低痰液黏稠度，保持气道内水分。本研究运用氧气驱动雾化湿化、高流量湿化氧疗系等方式，使用4.5 g/L氯化钠溶液作为湿化液对有人工气道的患者进行持续湿化。湿化液不定期添加，保证气道湿度，每24小时更换湿化液。   

气道廓清：气道廓清技术可帮助卒中患者提高清除气道黏液的效果。本研究使用主动循环呼吸技术（ACBT）有效控制呼吸方式和呼吸肌锻炼以及帮助扩张胸廓等,更好清除气道分泌物。有文献报道，短期内使用主动呼吸循环技术能显著增加呼吸系统疾病患者的排痰量，改善肺功能[7]。同时辅助予有效咳嗽指导：充分吸气，吸气末屏气2-3s，提高胸内压和腹内压，使腹肌和胸部辅助呼吸肌主动收缩，放开声音用力咳嗽，可连续咳嗽2-3次。停止咳嗽后缩唇将剩余气体缓慢吹出。每次练习20-30分钟，每次2-3次。

此外，辅助予机械技术，行高频胸壁震荡促进呼吸道分泌物排出。对不能配合的机械通气患者使用被动气道廓清方法，如翻身、叩拍、肋弓弹跳术等。

（3）呼吸功能锻炼：缩唇-腹式呼吸方法。患者采用坐或卧位等较为舒适度高的体位，使患者全身放松，双手分别放在胸部及腹部，以鼻子深吸气，再用口部缩成吹口哨状缓慢吹起，吸呼比1:2-1:3，吸气时腹部鼓气，呼气时腹部回缩，呼吸频率10-12次/分，每日练习2-3 次，每次练习20-30分钟或以不疲劳为准。

（4）肢体功能锻炼：根据肌力评估结果分肌力进行肢体功能锻炼。0-1级肌力给予握手、指头活动、腕关节、肩关节、肘关节活动；2级肌力给予屈肘、抬手、耸肩等动作、下肢踝泵训练；3级肌力给予被动空中踏车、被动臀桥运动；4-5级肌力给予床边深蹲等动作。每次训练30-45分钟，每日3-4次，或以患者不感到疲劳为准。

（5）营养干预：卒中病人因神经功能缺损如吞咽障碍等，住院期间约有20%发生营养不良[8]。本研究由呼吸康复小组营养师根据营养评估筛查结果给予个性化营养干预措施。严格技术热卡，确保患者营养供给，有效减少营养不良的发生。

1. 3 评价指标

干预1周后，普通病房组患者（呼吸内科、神经内科一区、神经内科二区）比较两组病人的ADL评分、肌力评分及洼田饮水试验评分。机械通气组者（重症医学科）比较两组病人的的ADL评分、氧合指数及动脉血氧分压。

1. 4 统计学方法

采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。 

2 结果
2. 1 普通病房组两组病人一般资料比较两组病人性别、年龄、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性 。两组病人均顺利完成干预，经过为期1周的呼吸康复护理干预，观察组患者的的ADL评分、肌力评分及洼田饮水试验评分优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）， 见表 1。

附表1：两组病人干预 1 周后 ADL 评分、肌力评分和洼田饮水试验评分比较

 2.2 机械通气组患者两组病人性别、年龄、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性 。两组病人均顺利完成干预，经过为期1周的呼吸康复护理干预，观察组患者的氧合指数及动脉血氧分压优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），的ADL评分未见明显差异，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

附表2：两组病人干预 1 周后 ADL 评分、肌力评分和洼田饮水试验评分比较

3 讨论

呼吸康复护理作为基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，国内外均有循证证据及指南支持，可尽早的实施于SAP患者[9]。呼吸康复护理可明显提高卒中相关性肺炎患者的呼吸肌功能、改善肺部炎症反应，提高日常生活活动能力，从而加速疾病的恢复。

本研究经过对比实施呼吸康复护理实施前后普通病房组SAP患者平均住院日、平均住院费用、气切导管平均留置日数等相关数据发现，上述数据均有有一定程度下降，呼吸康复护理实施于SAP患者可行、有效。

MDT护理模式是由两门及以上相关学科组成护理小组，有效整合医院优势资源，其特点是以患者为中心，从患者的需求出发，制订更加专业的护理措施，进而提高护理质量和有效性。卒中后患者因吞咽功能障碍、呼吸肌无力、肺及胸廓舒张能力受限、咳嗽能力减弱或消失引起的SAP进一步增加患者的病死率。SAP患者呼吸功能减退，可表现为明显呼吸困难或疲劳， 使膈肌功能下降，因姿势控制性受到破坏，而导致躯干稳定性和平衡出现障碍，导致患者的日常生活活动能力和社会功能明显受限。如何更好的控制与预防卒中相关性肺炎的发生就显得尤为重要。为此，我们成立多学科协作的呼吸康复护理团队，针对SAP患者实施为期1周的呼吸康复护理，结果显示，观察组普通病房组患者的ADL评分、肌力评分及洼田饮水试验评分优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），机械通气组患者的氧合指数及动脉血氧分压优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），生活自理能力评分（ADL）未见明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上，MDT可以有效整合医院资源，减少患者等待和奔波的时间，给予患者更好的医疗服务体验。MDT护理模式能为患者更科学的制定护理方案，并将护理过程中出现的问题更好的反馈出来，便于作出更科学、更合理的方案调整。

参考文献

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[7] 张丽，甘秀妮．主动呼吸循环技术干预慢性呼吸疾病的系统评价和Meta分析[J]．中国实用护理杂志，2014，30(8)：31—37．

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项目名称:早期呼吸康复训练联合优质护理对COPD患者的预后分析

合同编号:崇科攻2023 ZC0309