达芬奇机器人甲状腺癌手术中MDRPI预防护理效果分析

摘要：目的 观察SECURE集束化方案在达芬奇机器人甲状腺癌手术中预防医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）的效果。方法 以2023年11月-2024年6月66例在我院行达芬奇机器人甲状腺癌手术的患者为研究对象，随机分为对照组（常规护理）和观察组（SECURE集束化方案），比较两组MDRPI发生率、损伤分级及康复情况。结果 观察组MDRPI发生率显著低于对照组，损伤程度更轻，康复时间更短（P<0.05）。结论 SECURE集束化方案可有效降低达达芬奇机器人甲状腺癌手术中的MDRPI风险。

关键词：达芬奇机器人；甲状腺癌；MDRPI；预防

中图分类号：R473.6

引言：

随着达芬奇机器人手术在甲状腺癌手术治疗中应用的推广，甲状腺癌患者得以享受到手术操作更为精确、创伤更小所带来的身体和心理的收益。但达芬奇机器人手术器械与病人皮肤间长达数小时的操作时间和手术对病人造成的机械压力增加也使得MDRPI发生风险相对增加，在甲状腺癌机器人手术患者当中也同样具有不可忽视的风险。MDRPI发生的后果必然会影响患者术后的皮肤完好性和心理康复以及术后疾病预后恢复，造成患者的住院时间延长、医疗费用升高。同时可能会出现继发性感染的风险以及影响患者在住院期间对于医疗体验的综合评价。以往护理集束化干预和常规皮表防护、术后护理均有一定的治疗经验，但针对器械对皮表产生的压迫损伤的研究不足，因此机器人手术MDRPI在易感人群中的发生并未明显下降。集束化方案是针对临床某一疾病所制定的、系列化且针对性的干预方案，集束化护理能够将一系列明确且操作简单的干预策略共同作用，多渠道实现有效控制单因素的干预和整体干预效果相互抵消的风险，以达到防治效果的最大化，防止不必要的伤害发生。集束化方案能够使个体得到一定程度的康复保护，防止因手术过程中器械造成的机械压迫或压力产生的损伤，避免其损伤机制对患者皮肤组织的直接损伤。此外，在集束化方案的具体实践过程中，护士与手术人员、患者及家属进行互相配合与信息交互、交流，使得护士时刻关注患者的变化和对护士的反馈信息进行动态评估，最小化发生的不利风险。颈部为解剖学特殊部位，甲状腺手术操作难度较大，MDRPI发病部位具有多点分布的特点，面部气管导管受压、trocar穿刺点部位皮肤，以及机器人机械臂受压部位皮肤均是其风险分布区域，需要护理管理更加精细，做到有的放矢。以上研究背景表明，在机器人手术量增多的背景下，MDRPI的预防管理不再只是单纯的皮肤防护，更是对患者手术整体安全管理和护理管理的一种提升，术中的重点风险发生因素进行有效、系统地干预，将有助于病人恢复的提升及护理管理的满意度，同时对未来手术护理模式的进一步提升提供一定的数据支持和经验。

1资料与方法

1.1一般资料

将2023年11月～2024年6月的66例行达芬奇机器人甲状腺癌手术患者选取至本研究中，并采取随机分组的方法分为对照组及观察组，每组各33例。对照组男患者16例，女患者17例；年龄范围为33～70岁，平均年龄为（56.14±1.98）岁；平均体质指数为（22.85±1.02），平均手术时间(173.86±3.58)min。观察组男患者17例，女患者16例；年龄范围为35～71岁，平均年龄为（57.34±1.44）岁；平均体质指数为（22.19±1.01），平均手术时间(182.94±3.49)min。2组性别、年龄、体质指数及手术时间等基线资料对比差异不具统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入条件：符合机器人手术的适应证、意识清楚，能够配合本研究开展；排除条件：有压力性损伤疾病史、有严重低蛋白症及沟通障碍者。

1.2方法

对照组实施常规护理干预，床上放置平整干燥，保证管道安置无压力对受压处产生。骨隆突部放置凝胶垫或泡沫敷料，应用隔离物防止皮肤直接接触器械，预防因压迫所致的皮肤损伤。医护人员术中注意观察病人皮肤、体位，按操作规程观察受压部位必要时进行调节，但干预方式相对简单、片面，缺乏连续性、动态管理以及未对皮肤易感性较高的皮肤区域进行重点覆盖。

观察组采取SECURE集束化策略：以皮肤/组织护理、健康宣教、支持与合作、感知、事件报告和动态监测评价六大部分进行护理干预。患者进入科室前根据CORN术中获得性压力性损伤风险评估表对患者进行评估，并结合患者麻醉级别、BMI、皮肤情况、肢体运动能力和手术时间等因素制定相应的干预措施。术中着重监测机械臂及trocar穿刺点压力并依据监测结果进行干预与调整，完善健康宣教使手术参与的患者及家属、手术医师与护士充分掌握相关知识，并促进感知与报告的实施，对患者进行个体化的体位干预，充分暴露患者的颈部并且受压部位间隙距离适当，对患者颈部的管路、皮肤进行隔离。有效利用感知与报告提高医护人员及时向负责人报告、反馈处理不当行为的效率，同时结合本院数据，优化操作流程。通过术中每隔60min对患者皮肤状况的评估，术后结合皮肤完整性评价、延迟性压疮随访，形成一个完整的循环系统以实现对MDRPI的针对性干预与改善。

1.3评价指标

主要指标：MDRPI发生率、损伤分期（Ⅰ-Ⅳ期）。次要指标：皮肤红斑消退时间、术后24小时疼痛评分（VAS）、住院天数、护理满意度评分（0-10分）。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件对此次实验数据进行分析，其中计量资料等以（±S）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1MDRPI总发生率及损伤严重程度比较

结果显示观察组MDRPI发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P=0.046)，损伤分期Ⅰ期损伤和Ⅱ期损伤较对照组有所减少，但没有显著性意义。面部气管导管压迫和trocar穿刺点周围皮肤以及机械臂下皮肤的损伤的发生率均有所减少，说明SECURE集束化方案在多个局部预防压力性损伤时起效。说明护理干预可减小手术本身带来的并发症，强调精细保护。见表1。

表1两组MDRPI发生率及损伤严重程度比较

2.2术后康复指标比较

观察组患者的皮肤红斑恢复时间、术后24h的VAS评分、最早下床时间、住院时间及引流管拔出时间等恢复指标情况均优于对照组（P均<0.001）。表明集束化方案不仅能有效预防MDRPI，且可以加快患者术后恢复的进程。患者的护理细节改善直接影响患者术后早期功能锻炼和住院时间的缩短，减少医疗资源的浪费，体现了患者整体护理质量的提升。见表2。

表2两组术后康复指标比较

2.3护理满意度及功能恢复评分比较

在护理满意度、颈运动评分、嗓音评分上，观察+组术后当天及出院的满意度评分及嗓音、颈运动评分明显高于对照组，患者对术后护理满意度评分显著增高，提示通过对患者整体术后系统的护理干预可有效减少患者身体痛苦的恢复和增加患者的康复信心，从而更有利于体现医患服务中人文关怀作用。见表3。

表3两组护理满意度及功能恢复评分比较

3讨论

本研究以SECURE集束化护理方案和达芬奇机器人甲状腺癌手术患者进行对照与观察对比，发现达芬奇机器人甲状腺癌术SECURE集束化护理方案在减少器械相关的压力性损伤（MDRPI）的发生方面取得较好结果，观察组MDRPI总发生率3.03%相较于对照组18.18%明显减少，此结果提示结构化的护理能发挥“系统化护理，护理再系统”，将护理工作有效地落实于术中以减少对患者局部皮肤及软组织造成损伤的发生；分时期分析表明Ⅰ期Ⅱ期发生率虽未达到统计学差异，但趋势向减少，证实集束化方案对中低度的MDRPI的减少；损伤发生部位面罩气管导管压迫处发生率、trocar穿刺点处发生率、机械臂以下部位皮肤发生率的减少，证明集束化方案的多部位防护的全覆盖性护理作用的体现，更进一步说明该集束化方案的高效性，使护理干预更具细化[1]。护理后的恢复指标均明显优于对照组，皮肤红斑消退时间、术后24小时VAS评分、第一次下床时间、出院后住院时间、引流量引流管留置时间的减少证实了护理对于术后生理功能的恢复促进是MDRPI防护的作用，亦表明集束方案对患者病情功能的直接影响；护理满意度的提高与功能恢复评分均增加，能体现出集束化方案在提高患者和医务人员的满意度以及促进患者术后康复及增强患者康复信心的实际应用价值[2]。整体手术护理，对手术全过程实行动态评估和集束化干预模式，有效降低了对手术操作安全的干扰、术中操作并发症的发生，提升了手术后护理操作的质量，能够为临床手术后护理管理方法提供有效示范。对比组虽然执行常规的临床护理方式，但是仅仅着眼于某一阶段或是某一手术环节的局部性干预，忽视了动态的评估，针对性差，没有从术中的多个接触部位压迫环节上，进行适当的评估和干预，MDRPI的发生率相对较高。观察组结果说明集束化临床护理具有较强可操作性，且利于推广使用[3]。

SECURE集束化管理的概念可以通过皮肤及组织保护、动态监测、健康教育、患者参与、支持和合作、感知及报告这6个方面解释，其中健康教育、患者参与属于感知及报告的范畴。术前风险评估根据患者体质量指数(bodymassindex，BMI)、术前皮肤状态、麻醉等级、术中手术时间等确定患者潜在的高风险情况，提醒医护及时做出干预；术中连续监测机械臂压力点、trocar穿刺点、体位架受压区，护理人员根据术中的监测数据，及时调整体位及器械摆放位置，避免局部压力和剪切力的存在，达到减轻局部压力作用的目的；实时动态监测机制促使早期出现受压损伤风险，及时进行调整，达到保护皮肤及深层组织的目的；健康教育和患者参与机制增加了术中感知反馈的及时性和主动性，当感知到压力损伤的发生，及时报告医护人员，护理团队立刻进行处置，加大感知及报告机制对发生压力性损伤的有效干预；支持及合作是对手术团队、护士、患者进行优化，执行体位放置精准、术中机械臂与皮肤间距离合理、头颈管路、皮肤隔离充分等措施，防止局部受压，此方面目的旨在最大限度地支持和配合减轻局部压力；感知及报告方面的健康教育和患者参与机制通过培训、事件报告等积累知识，达到预防和控制压疮的发生；对整个压力管理链进行动态评估包括术中定时评估、术后医护、患者及患者家属联合检查及延迟性压疮随访[4]。因此，本机制倡导将高危因素的应对贯穿于实施前后，在生理、动作及行为等多维度考虑MDRPI的发生；同时，本机制集中优势还能针对微创手术的压力点进行防护，如甲状腺手术中面部气管插管、Trocar穿刺点、机械臂下的皮肤为高发区域，在材料上选择、体位设置及局部隔离的前提下，分别对其施予针对性防护。这种精细化的调整结合动态的回馈机制可打破单纯从“护理角度出发”依靠静态防护的特点，更贴合身体及操作现实需求。在本机制的分析中，SECURE机制将物理防护从而减少机体损伤，以及教育机制、协作机制、知觉机制和评价机制以达到全身全程可追溯为监测系统的防护方法，实现对MDRPI的防患于未然，这种综合机制在实际的实施当中能够减少并发症的出现、加快患者的康复，并可为手术的护理流程改革提供行之有效的操作方法[5]。

本文指出MDRI集束化护理在临床达芬奇机器人甲状腺癌术中有较好的应用价值，可以减少其MDRPI的发生，改善术后生活质量，提高患者满意度及功能状态，对术中护理提供有益的应用方向。但不足之处是样本数较少，均为来自一中心的患者，并且术者、助手经验不同，其结果还需要通过多中心大样本验证进一步推广。

集束化护理SECURE理念从术前全面筛查和术中实时监控以及术后对MDRPI进行及时评价，保障了机器人甲状腺癌手术的安全实施，本研究发现该集束化护理方法在MDRPI总发生率及发生程度、患者围手术期各项生理指标及护患满意度上均优于常规护理组。原因分析：SECURE集束化护理理念从物理保护、教育宣传、团队合作、感知与报告、动态评价等多个维度，实现对患者重要部位进行持续监控，采取积极的护理干预措施进行病情评估与动态评价的有效方式，逐步打造形成多环节的完整闭环。通过这一护理的机制，对机器人甲状腺癌手术护理干预中围手术期患者造成压迫性损伤危险部位的多点保护及减少MDRPI的发生带来了积极的影响，探索了有效的护理管理模式，并为提高术后护理、促进术后康复和维护患者围术期的舒适度与满意度创造了有利的条件。而SECURE集束化理念旨在给微创手术护理提供一套可行的集束化干预措施，在同时应引起相关研究者的重视，对于如何使围手术期的患者积极主动参与自身术中护理且最大程度上的参与MDRPI的评价与报告上具有重要的意义，这也是微创机器人手术的重要护理原则之一。本次研究存在的不足之处，主要是收集患者数据小，多中心单纯点缺乏广泛的代表性，期待在未来大型样本的循证护理基础上增加数据、优化机器人机器人手术实时多点压力实时护理，探讨更多有效的MDRPI的解决方案，并采取积极的护理干预机制进行多次及时的护理干预及处理。

参考文献

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[3]周鹏,徐婧,刘永祥,朱见,王刚,王猛,郭英豪,陈岚清,贺青卿.国产机器人手术系统在甲状腺癌手术中应用的安全性与疗效[J].中国普通外科杂志,2024,33(05):753-761.

[4]徐静,张姝,姜燕,张哲,徐琰.经口达芬奇机器人甲状腺乳头状癌手术100例临床分析[J].肿瘤预防与治疗,2024,37(01):52-61.

[5]史荣亮,张婷婷,王宇,倪兆娴,王慧,王玉龙,魏文俊,向俊,渠宁,卢忠武,范鹃,顾玮瑾,嵇庆海.达芬奇Xi机器人在单侧腋窝入路免充气甲状腺手术中的临床应用分析[J].中国癌症杂志,2023,33(11):1018-1025.

第一作者简介：肖雅月，1991年3月，女，汉族，四川省攀枝花市人，本科，主管护师，研究方向：手术室护理管理。

基金项目：攀枝花市中心医院院内研究项目（编号：202317）