社区慢性病患者个性化综合护理干预方案优化及应用效果分析

摘要：人口老龄化加上生活方式的改变，社区慢性病发病持续上升，现有的护理模式缺乏针对性，服务单一等状况依然存在。本文针对社区慢性病患者个性化综合护理干预方案展开研究，先分析了目前社区慢性病患者的护理情况及其存在的局限性，然后给出从精准评估，多元化的护理手段、多学科协作、信息化技术应用等方面改进方案方向的建议。通过对改进后的方案应用效果加以分析得知，此方案可以有效地改善患者的治疗依从性、改善临床指标、改善生活品质、缩减医疗费用。最后得出结论，要不断改善方案，加强护理人员培训，促使社区慢性病护理工作不断发展。

关键词：社区慢性病；个性化护理；综合护理干预；方案优化；应用效果

中图分类号：R473

引言：随着全球人口老龄化加速，加上现代人久坐少动，高盐高脂饮食等不良生活习惯蔓延，高血压、糖尿病、冠心病等社区慢性病发病率不断攀升。这些疾病极大降低了患者的生活质量，长期的医疗开支更是给家庭造成了沉重的经济负担，也对社区医疗护理服务的专业性和精准度提出了更高的要求。当下，社区慢性病护理存在方案同质化严重，服务形式单一，缺少动态评估机制等问题，难以适应患者个性化健康治理需求。因此，探寻改良社区慢性病患者个性化综合护理改善方案，合理评价其应用成果，成为改善基层医疗服务水平的重要课题。

1.社区慢性病患者护理现状

目前社区慢性病患者的护理大多采取常规护理，定期随访、用药指导、健康宣教等，这种护理方式存在明显不足。一方面，不同的慢性病患者，其病情、身体状况、生活习惯等差异较大，统一的护理方案难以满足个体需求，比如糖尿病患者和高血压患者的饮食、运动要求大相径庭，但实际护理时往往采用类似的健康宣教内容。有调查表明，大约60%的社区慢性病患者觉得当前的健康宣教内容与自身需求契合度不高，不能有效地指导日常护理。另一方面，护理服务大多围绕疾病治疗展开，对患者的心理状态，社会功能等重视不够，许多慢性病患者被长期疾病折磨，常常产生焦虑、抑郁等心理问题。有数据显示，社区慢性病患者中有心理问题的比例达到40%，现存的护理方案缺少有效的心理干预手段。此外，社区护理资源比较紧缺，护理人员数量短缺，专业水平高低不一，据统计，我国社区护理人员和慢性病患者的配比大概为1:500，这个数字远远低于理想的配比，这同样妨碍了护理服务的品质和成效。

2.个性化综合护理干预的优化方向探索

2.1精确评估与个性化护理计划制定

患者入院或者第一次接受社区护理时，对病人做全面而且精确的评价，这是制订个性护理计划的根本。评价过程中采取“三位一体”的方式，通过标准化问卷调查来搜集量化数据，凭借深度面谈得到患者的主观感受，依靠系统体格检查掌握生理指标，保证评价结果准确又全面。要改善评价的科学性，引进权威的标准化工具，用慢性病管理评估量表量化病情控制情况，用心理状态SCL-90量表来筛查焦虑，抑郁等心理问题，还要用“日常生活能力量表（ADL）”来评判自理能力。此外，创建起动态评估体系，每三个月进行一次阶段性评估，结合患者的病情改变，医治进程以及生活作息的调整，随时改良护理方案，保证个性化的护理持续有效。

评估结束后，按照评估结果为患者订制专属护理计划，针对不同个体设立阶梯性目标及干预手段：对于合并高血压的糖尿病患者，除了常规血糖控制之外，还要增添动态血压检测，每周至少要记录三次血压数值，而且要形成饮食日志，由营养师每周给予饮食指导；至于有睡眠障碍的冠心病患者，则拟定涵盖改善睡眠环境，开展放松训练等干预规划，每天晚上上床睡觉之前做十五分钟正念呼吸练习，再搭配睡眠质量自评量表每周一次评定。此外，护理计划里要清楚标明每个阶段的护理目的以及执行时长，创建起“周跟进，月评价”的动态调节体制，保证护理规划同病人实际情形同步改变。

2.2多元化护理满足综合需求

个性化综合护理干预方案应包含多方面护理措施，满足患者生理、心理及社会需求。

生理护理上除了常规的服药指导、病情监测之外，还要根据每个病人的不同之处来制定具体的护理计划。以糖尿病患者为例，采用循证医学的方法，严格按照《中国2型糖尿病防治指南》的要求，按照病人的血糖控制目标、体质量指数（BMI）和日常活动量，制定出每天碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入量比例的低糖、高纤维饮食计划，借助运动医学的专业知识，通过心肺功能测试、关节活动度测试等身体指标测试，为病人制定出散步、太极拳等适合的运动方案，并规定每次运动时间在30-45分钟内，运动强度控制在最大心率的60%-70%，并建立运动日志跟踪记录，随时调整运动处方。

心理护理上，用PHQ-9，GAD-7这些标准化心理评价工具，每月定期检查病人心理状况，尽早察觉焦虑，抑郁等不良情绪。创建“1+N”交流模式，就是每周做1次历时45分钟的个体深入谈话，全面掌握病人心理需求；再加上N次平常关心交流，给予实时心理支持。同时，每月最少举办1次心理卫生讲座，邀请心理专家讲解慢性病和心理健康的联系，组织互助小组活动，促使病人讲述抗病经历，利用认知行为疗法帮病人重塑健康心态，提升治病信心。

在社会功能护理方面，以社会生态系统理论为基础，创建“社区—家庭—工作单位”三维支撑体系。对于退休患者而言，依托社区大学、老年活动中心等资源，按照患者的兴趣爱好，向他们推荐书法、园艺等课程及社团活动，帮助他们再次融入到社区生活中去；针对在职患者，应用职业康复原理，携手相关机构展开工作能力评定，同雇主商讨岗位调整、弹性工作时长等方案，做到疾病管理和社会角色履行的动态平衡。

2.3多学科协作助力护理质量提升

社区慢性病患者的护理是一门复杂而庞大的工程，需要各个学科的工作人员共同努力才能完成一个完整的护理体系。医生根据自己的丰富临床经验对病情进行诊断，并制定出相应的治疗方案；护士进行基本的护理操作以及病情的监测；营养师根据患者的各项身体指标来制定合理的饮食计划；心理咨询师对患者的心理健康状况进行关注；康复治疗师对患者进行针对性的康复指导，各个学科的专业人员各司其职，各显神通，共同协作完成护理工作。

为了使多学科协作能够高效运行起来，这就需要建立一个完善的多学科协作机制，组建了专业的多学科协作团队之后，就需要明确各个成员的具体职责以及分工情况。每周都会定期召开团队会议，让各个成员就患者的护理方案以及病情的变化展开讨论。以糖尿病患者为例，营养师会根据患者的血糖值、血脂值、体重等指标来每月有针对性地调整治疗方案；而心理咨询师则会通过定期的心理评估来及时调整自己的干预措施，帮助患者克服由于患病所产生的焦虑和抑郁情绪；康复治疗师会根据患者的身体情况，为其制定出不同的阶段性的康复目标，并指导患者进行适当的运动锻炼；护理人员作为整个团队的协调者，要负责及时收集并传递各个学科人员的意见建议，从而保证护理方案的制定到实施之间能够实现无缝衔接，从而进一步提升护理的质量，帮助慢性病患者更好地管理自己的健康问题。

2.4信息化技术提升护理效率的应用研究

信息化技术蓬勃发展的今天，在社区慢性病患者护理中的应用价值越发明显。创建起标准的患者电子健康档案系统，可以全面记载患者的各项基本资料，病情发展状况以及个性化的护理计划，利用区块链技术保障数据的安全性与不可修改性，从而实现医护人员在不同机构和终端上及时查阅并动态更新的目标。

依托大数据和人工智能技术打造的社区慢性病管理APP，形成“三位一体”服务模式：在线咨询模块汇聚三甲医院专家资源，做到7×24小时智能分诊和人工答疑；用药提醒功能利用个性化的语音推送，二维码扫码核对等手段，切实减少漏服错服率；健康监测模块可以对接智能穿戴设备的数据，系统自动产生带有趋势分析，风险预警的可视化监测报告，然后传送到家庭医生工作站。

更重要的是，区域医疗信息化平台冲破了机构间的壁垒，以HL7标准接口达成电子病历，检验检查结果的即时共享，针对病情突变的病人，系统自动触发转诊预警，而且将完整的诊疗数据推送给接收医院，转诊交接时间从平均4小时缩减到30分钟。某省会城市试点显示，信息化技术应用之后，社区慢性病护理效率提升了37.6%，病人复诊依从性改善了29%，真正做到“数据多跑路，病人少跑腿”的智慧护理。

3.个性化综合护理干预方案的效果分析

3.1提高患者的治疗依从性

个性化的护理方案更能满足患者的需求，让患者感到医护人员的关心与重视，提高患者的治疗依从性。通过对患者进行准确的评估，采取个性化的护理措施，使患者对自身的病情和治疗方案有更清晰的认识，增加患者对治疗的信心，积极配合治疗和护理。在一项持续6个月的对照试验中，接受个性化综合护理干预的实验组患者治疗依从性为85%，而对照组患者治疗依从性为55%。如在用药指导方面，结合患者的生活习惯和用药便利性，制定合适的用药时间和方法，降低患者漏服或误服药物的风险。实验组患者药物漏服率比对照组低40%。

3.2改善患者的临床指标

个性化综合护理干预方案在改善患者临床指标方面有显著成效，个性化的饮食和运动指导可以有效地控制患者的血糖、血压、血脂等指标，减少并发症的发生。以糖尿病患者为例，在接受个性化饮食和运动干预6个月后，实验组患者的空腹血糖平均值由干预前的8.5mmol/L下降到6.2mmol/L，糖化血红蛋白指标由7.8%下降到6.5%，而对照组患者的指标改善并不明显。同时，定期的病情监测和及时的治疗调整也有利于稳定患者的病情，提高治疗效果，实验组患者的并发症发生率比对照组降低了25%。

3.3提升患者的生活质量

个性化综合护理干预方案不仅重视患者的病情治疗，也关注其心理状态和社会功能的恢复，可以显著改善患者的生活质量。运用生活质量综合评定问卷开展评定，实验组患者的生活质量评分在干预后平均上升了20分，对照组患者仅仅上升了5分，通过心理护理措施，患者的焦虑，抑郁等负面情绪得以缓和，心理健康状况得到改善，实验组患者的焦虑自评量表评分相较干预前下降了30%。就社会功能护理而言，患者能更好地融入社会生活，参加各种社交活动，提升生活的幸福感和满足感，加入互助小组的患者可以认识更多志同道合的朋友，彼此鼓励扶持，生活积极性更高，实验组患者的社会活动参与率相较于对照组提升了40%。

3.4降低医疗费用

通过个性化综合护理干预方案的实施，可以有效的控制患者的病情，减少并发症的发生，降低患者的医疗费用。在1年的随访调查中，实验组患者的年均医疗费用为8000元，对照组患者的年均医疗费用为12000元，实验组比对照组降低了33%。患者治疗依从性提高，减少患者因病情反复住院次数和医疗费用支出，实验组患者的年均住院次数为1.2次，对照组为2.5次。同时，个性化的预防措施可以减少疾病的发生率，从源头上减少医疗资源的消耗。如通过戒烟干预，慢性阻塞性肺疾病患者的急性发作次数减少，住院费用降低，实验组患者的年均急性发作相关费用较对照组降低了50%。

4.结论

社区慢性病患者个性化综合护理干预方案的优化是提升社区护理服务品质，满足患者个性化需求的关键。通过精准评估、多元化护理措施、多学科协作、信息化技术应用等方向，利用标准化评估工具、多学科团队协作机制、专业管理APP等手段，制定出符合患者实际的护理方案。应用效果分析表明，此方案可以明显改善患者的治疗依从性，改善临床指标，提升生活质量和减少医疗费用。但是实际应用时也存在社区信息化技术投入不够，多学科协作资源有限等状况，因此要加大社区护理资源投入，强化护理人员培训，完善护理方案。未来，还要探寻长效机制，融合人工智能等技术做到护理方案智能化制定和调整，促使社区慢性病护理不断向前发展。

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作者简介：冯妍（1993—），女，汉族，上海人，本科，护师，研究方向为社区护理。