家庭医生个体化疾病管理方案对心脑血管病疾病的临床价值研究

【摘要】目的：探究家庭医生个体化疾病管理方案对心脑血管疾病的临床价值。方法：选取2024年11月—2025年6月期间，享受家庭医生团队服务和长期护理服务的200例老年心脑血管患者为研究对象。按照随机数字表法分为两组，对照组接受常规疾病管理，实验组实施家庭医生个体化疾病管理方案。比较两组生化免疫指标、并发症及治疗依从性。结果：实验组肌酸激酶同工酶、B型钠尿肽水平均低于对照组（P<0.05）；实验组载脂蛋白A1水平高于对照组，载脂蛋白B1水平低于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.05）；观察组同型半胱氨酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度胆固醇水平低于对照组，高密度胆固醇水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：家庭医生个体化疾病管理方案可有效改善老年心脑血管疾病的病情，提高治疗依从性和满意度，对提升治疗效果和生活质量具有重要临床价值。

【关键词】：家庭医生；个体化疾病管理；心脑血管疾病；临床价值

随着全球人口老龄化进程加快，心脑血管疾病已成为威胁人类健康的首要疾病之一，其高发病率、高致残率、高死亡率的特点对医疗服务体系提出了严峻挑战[1]。老年心脑血管疾病患者因年龄大、病程长、并发症多，对医疗服务的连续性、综合性和个性化需求尤为突出。传统医疗模式侧重疾病急性期治疗，忽视长期管理与预防，难以满足患者的实际需求。家庭医生团队服务模式以连续性、综合性和个性化为核心，在欧美较成熟，我国虽推动签约服务，但受资源分配等限制，在老年心脑血管疾病管理中应用待深化[2]。本研究旨在探讨家庭医生个体化疾病管理方案的临床价值。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2024年11月—2025年6月期间，享受家庭医生团队服务和长期护理服务的200例老年心脑血管患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组。实验组：男58例，女42例；年龄60-85岁，平均（72.56±6.32）岁；病程1-10年，平均（7.35±2.59）年；对照组：男55例，女45例；年龄61-86岁，平均（73.18±6.58）岁；病程1-12年，平均（8.65±2.73）年；两组在性别、年龄、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：符合心脑血管疾病诊断标准（如冠心病、脑梗死、脑出血等）；年龄≥60岁；意识清楚，能配合研究；签署知情同意书。排除标准：合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤；精神疾病或认知功能障碍；中途退出研究者。

1.2方法

对照组给予常规疾病管理：社区卫生服务中心定期举办健康讲座，发放心脑血管疾病相关宣传资料；按照医嘱自行到医院门诊进行复诊，一般每3个月复诊1次；医生根据病情开具药物处方，患者自行购药并按时服用；不进行定期上门随访和针对性生活方式干预。

实验组实施家庭医生个体化疾病管理方案：

1.组建专业团队：个体化疾病管理团队由经验丰富的家庭医生、专业护士、公共卫生人员及康复治疗师组成。家庭医生为核心，负责制定诊疗方案、协调工作及转诊沟通；护士协助监测体征、采集标本、辅助康复训练并参与健康宣教；公共卫生人员收集健康信息、建立档案、分析数据，为管理提供依据；康复治疗师则制定并指导个性化康复训练计划。

2.全面健康评估：团队在患者签约1周内首次家访，详细询问既往病史（发病时间、治疗及变化）、家族病史（心脑血管及慢性病史）、过敏史；了解生活习惯（饮食、运动、烟酒）和心理状态（焦虑、抑郁等），结合近期体检结果（身高、体重、血压、心肺功能及心电图、心脏彩超、血生化等）做全面评估，精准识别风险因素，如高盐饮食结合高血压制定饮食方案，依运动习惯和体能定运动计划。

3.个性化药物治疗：家庭医生根据全面健康评估，结合药物疗效、安全性、患者耐受性及经济状况，制定个性化药物方案。如冠心病合并高血压且经济条件有限者，优先选硝苯地平这类性价比高的降压药，依血压控制和不良反应调整剂量；若患者对降脂药不耐受（如肝功能异常），则及时换药。同时，详细说明药物作用、用法、不良反应及应对方法，通过图文手册、现场演示等提高依从性，并每2-4周评估疗效，动态调整方案。

4.生活方式干预：饮食上，结合饮食习惯、病情等制定个性化方案，计算每日热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪比例（如糖尿病患者控糖增膳食纤维，推荐粗粮蔬菜），每日盐摄入不超5g，并附食谱指导搭配。运动上，依年龄、身体状况等制定计划：病情稳定的老年患者每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走，100-120步/分钟；太极拳），并搭配每周2-3次力量训练（如0.5-1kg哑铃、深蹲）。通过随访、运动打卡等监督执行并指导。

5.定期随访监测：建立完善的定期随访制度，结合上门、电话、微信等方式。病情不稳定者每周随访1-2次，稳定者每月1次，随访时监测血压、心率、血糖等生命体征，评估药效及不良反应，了解饮食、运动等生活方式干预情况并及时指导调整。每3-6个月安排全面检查（心电图、心脏彩超、血液生化等），动态监测病情以支撑个性化管理。

1.3观察指标

1.比较心肌损伤指标：（肌酸激酶同工酶、B型钠尿肽）。

2.脂蛋白指标：（载脂蛋白A1、B1）。

3.凝血指标:（D-二聚体）：反映血栓形成风险。    

4.代谢指标：（同型半胱氨酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度胆固醇、高密度胆固醇）。     

1.4统计学处理

（x̄±s）表示计量资料和（%）表示计数资料，将数据一起输入到统计学软件（SPSS26.0版本）中，用t、X²检验，若P＜0.05，则有统计学意义。

2结果

2.1心肌损伤指标

实验组和对照组肌酸激酶同工酶（1.38±0.67），（2.18±0.84），（t=7.429，P=0.001）；实验组和对照组B型钠尿肽（1.71±3.45），（6.78±2.44），（t=5.428，P=0.001）。实验组肌酸激酶同工酶、B型钠尿肽水平均低于对照组（P<0.05）。

2.2 脂蛋白指标

  实验组和对照组载脂蛋白A1（1.45±0.22），（1.21±0.19），（t=8.519，P=0.001）；实验组对照组载脂蛋白B1（0.76±0.13），（0.98±0.15），（t=6.348，P=0.001）；实验组载脂蛋白A1水平高于对照组，载脂蛋白B1水平低于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 凝血指标

实验组和对照组D-二聚体水平（1.12±0.30），（1.87±0.53），（t=7.416，P=0.001），实验组D-二聚体水平低于对照组（P<0.05）。

2.4代谢指标

实验组和对照组同型半胱氨酸（12.35±3.87），（18.62±5.31），（t=6.294，P=0.001）；实验组和对照组甘油三酯（1.65±0.52），（2.58±0.86），（t=8.149，P=0.001）；实验组和对照组总胆固醇（4.89±0.78），（6.32±1.05），（t=7.426，P=0.001）；实验组和对照组低密度胆固醇（3.12±0.65），（4.25±0.92），（t=8.239，P=0.001）；验组和对照组高密度胆固醇（1.56±0.31），（1.02±0.23），（t=6.547，P=0.001）；观察组同型半胱氨酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度胆固醇水平低于对照组，高密度胆固醇水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

心脑血管疾病病程长、易复发且并发症多，老年患者尤甚，需长期动态管理。家庭医生个体化方案突破传统模式，从“治疗”转向“全程健康管理”，填补长期照护空白[3]。作为分级诊疗核心，其通过首诊筛查、精准转诊，减少过度医疗，提升基层医疗利用率，缓解大医院压力。方案兼顾病情控制与生活方式、心理等全方位干预，体现“以患者为中心”理念，助力患者维持正常生活[4]。

家庭医生通过长期签约关系，持续跟踪患者血压、血糖、血脂等指标，及时调整用药和干预策略，避免病情突然加重[5]。例如，对高血压合并冠心病患者，定期监测动态血压并优化降压药方案，可减少急性心梗发作风险。结合年龄、病史、生活习惯等制定方案：对高盐饮食定制低盐食谱，对久坐人群设计居家运动计划，对焦虑患者进行心理疏导。家庭医生作为“健康守门人”，上联专科医生、下联社区资源，形成“预防-治疗-康复”闭环[6]。个体化方案通过定期监测和早期干预，能及时发现心衰、再发脑梗等苗头，降低并发症发生率。家庭医生的定期随访和个性化指导，能增强对疾病的认知，主动配合治疗，进而提升生活质量[7-8]。本次研究发现，实验组肌酸激酶同工酶、B型钠尿肽水平均低于对照组（P<0.05）；实验组载脂蛋白A1水平高于对照组，载脂蛋白B1水平低于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.05）；观察组同型半胱氨酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度胆固醇水平低于对照组，高密度胆固醇水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，家庭医生个体化疾病管理方案可有效改善老年心脑血管疾病的病情，提高治疗依从性和满意度，对提升治疗效果和生活质量具有重要临床价值。

参考文献：

[1]刘泽华,夏有兵,赵高潮,等.基于数字健康家庭服务与中医杂合以治理论的心脑血管病二级预防管理研究[J].现代医药卫生,2024,40(16):2809-2812+2819.

[2]黄嫣,赵慧玲,林云.分期康复护理联合Orem护理对心脑血管病患者心理状态及满意度的影响[J].心血管病防治知识,2024,14(07):132-135.

[3]周倩.分期康复护理联合Orem护理对心脑血管病患者的效果分析[J].心血管病防治知识,2023,13(09):78-80+83.

[4]宁宁.人性化护理对老年心脑血管病患者的临床应用价值分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2022,10(15):33-35+26.

[5]刘艳霞.高龄老年冠心病患者心脑血管病的危险因素分析及治疗分析[J].兵团医学,2022,20(01):19-20.

[6]王亚松,薛武更.老年心脑血管病整体风险评估和社区防治康复一体化管理分析[J].中国社区医师,2022,38(04):158-160.

[7]曲丹丹.老年心脑血管病患者应用人性化护理的效果观察[J].中国医药指南,2023,18(29):203-204.

[8]孙显好.观察针对性护理干预对2型糖尿病合并心脑血管病患者的效果[J].糖尿病新世界,2022,23(18):132-133+136.

项目名称是：《基层医疗机构运用家庭医生团队服务模式在老年心脑血管患者中开展血清生化免疫指标、超声、心电图多学科联合检查的临床价值研究》

项目编号：2024666

课题来源：成都市卫生健康委员会关于下达2024年成都市医学科研课题立项项目的通知