通阳益心汤加减治疗气虚水停心阳不振心衰的临床疗效观察

摘要:目的：探讨通阳益心汤治疗慢性心力衰竭（简称慢性心衰）气虚水停心阳不振患者的临床疗效及安全性，为通阳益心汤治疗慢性心衰提供客观的、科学的临床证据。方法：选取广元市中医医院门诊及中医经典科住院部2022年10月至2024年2月符合标准的心衰患者63例，随机分为治疗组31例及对照组32例，在常规西医治疗基础上，治疗组加通阳益心汤治疗，疗程3月。观察患者治疗前后纽约心功能分级、N末端B型脑钠肽前体、左室射血分数、心衰证候积分、六分钟步行试验、明尼苏达生活质量调查表。结果：通阳益心汤能显著改善慢性心衰患者纽约心功能、六分钟步行试验、明尼苏达生活质量调查表，治疗组较对照组比较，差别均有统计学意义（P<0.05），对N末端B型脑钠肽前体、左室射血分数也有一定改善。结论：通阳益心汤能显著改善慢性心衰气虚水停心阳不振患者的心功能、心衰证候、运动耐量及生活质量。

关键词:心衰；慢性心力衰竭；气虚水停心阳不振证；通阳益心汤；临床疗效

项目资助：成都中医药大学科技项目（杏林学者）（YYZX2022119）

Title: Clinical Efficacy of Modified Tongyang Yixin Decoction in Treating Qi Deficiency, Water Retention, and Heart Yang Deficiency in Heart Failure

Lyu Jun1，Ao Zhihao2 ,  Zou Xinyan2

(1. Traditional Chinese medicine classic ward，Guangyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangyuan，Sichuan，628000，China;2. Clinical School of Medicine， Chengdu University of Chinese Medicine，Chengdu，Sichuan，611137，China)

Abstract:

Objective: To investigate the clinical efficacy and safety of Tongyang Yixin Decoction in the treatment of chronic heart failure (CHF) patients with Qi deficiency, water retention, and heart yang deficiency, providing objective and scientific clinical evidence for the treatment of CHF with Tongyang Yixin Decoction.

Methods: Sixty-three patients diagnosed with heart failure from the outpatient and inpatient departments of the Guangyuan Traditional Chinese Medicine Hospital between October 2022 and February 2024 were selected. They were randomly divided into a treatment group (31 cases) and a control group (32 cases). Both groups received standard Western medical treatment, with the treatment group receiving additional Tongyang Yixin Decoction for a duration of three months. Key observations included New York Heart Association (NYHA) functional classification, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), left ventricular ejection fraction (LVEF), heart failure symptom scores, six-minute walk test (6MWT), and the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) before and after treatment.

Results: Tongyang Yixin Decoction significantly improved NYHA functional classification, 6MWT performance, and MLHFQ scores in CHF patients. There was a statistically significant difference between the treatment and control groups (P < 0.05). The decoction also had a certain degree of improvement in NT-proBNP levels and LVEF.

Conclusion: Tongyang Yixin Decoction can significantly improve heart function, heart failure symptoms, exercise tolerance, and quality of life in patients with Qi deficiency, water retention, and heart yang deficiency in chronic heart failure.

Keywords: Heart failure, Chronic heart failure, Qi deficiency and water retention with heart yang deficiency syndrome, Tongyang Yixin Decoction, Clinical efficacy.

慢性心衰是多种原因导致心脏结构/功能的异常改变，使心脏收缩/舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征【1】。随着人口老龄化的加剧，慢性心衰成为世界性日趋严重的危害健康的主要问题【2】。5年内生活质量下降明显，再入院率及病死率分别高达80%及50%，已成为全球重大的公共卫生问题【3】。慢性心衰属于中医学“心衰、心衰病”范畴，中医对慢性心衰病因病机的认识基本趋于一致【4】，即本虚标实，心气阳虚为本，血瘀水停为标，所以治疗上补气法成为重要措施。但是运用于临床仍然存在诸多未解决的问题，如兼夹症状不同的心衰患者治疗效果不同，所以心衰的治疗方法目前仍然种类繁多，难以统一。

本课题基于现代医学对心衰病理生理的认识，结合《黄帝内经》关于宗气的描述，认为心脏的舒缩功能受到宗气、心脏血脉状况及心阳的调节，并总结心衰病机为气（宗气）虚水（血液水饮）停、心阳不振，认为宗气及心阳亏虚影响心脏布散血液是心衰发病的重要原因，宗气亏虚，不能助心行血，贯穿心衰发病的整个病理过程。据此提出以补宗气通心阳为主、活血利水为辅的心衰治疗原则，并在此基础上形成经验方通阳益心汤，在临床上取得了良好疗效【5】。

本研究采用随机对照方法，以慢性心衰气虚水停、心阳不振患者为研究对象，在慢性心衰的西医常规治疗基础上，予以通阳益心汤加减治疗，评价通阳益心汤治疗慢性心衰气虚水停、心阳不振患者的临床疗效及安全性，为通阳益心汤治疗慢性心衰提供客观、科学的临床证据，旨在推动通阳益心汤的临床应用和转化。

1 临床资料

1.1 一般资料

广元市中医医院2022年10月至2024年2月心血管门诊及中医经典科住院部的心衰患者63例，随机分为2组，治疗组31例，其中男性15人、女性16人，平均年龄67.16±11.49岁;对照组32例，男性17人、女性15人，平均年龄68.60±10.52岁。原发病：冠心病27例、高血压心脏病30例、先心病术后3例、心肌病8例、风心病3例，肺心病6例。2组患者一般资料比较差异无统计学差别，具有可比性（P=0.288>0.05）。

1.2 诊断标准

1) 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中“CHF”的诊断标准【6】;2)符合《慢性心力衰竭中医诊疗指南(2022年)》中“气虚血瘀证”的辨证标准【7】。

1.3 纳入标准

1)符合CHF西医诊断和中医辨证为气虚血瘀证;2)年龄≤85 岁;3)NYHA 心功能分级为 II、III、Ⅳ级者;4)受试者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)心功能分级为Ⅰ 级;2)急性心力衰竭者;3)存在可能危及患者生命的疾病,如急性心梗、恶性心律失常和肺栓塞等;4) 合并急性感染性疾病者;5)急性脑血管意外;6)不能配合完成6分钟步行距离测试的患者;7)存在药物禁忌症者。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患者均予西医常规治疗,包括利尿剂、洋地黄类、ACEI类和β受体阻滞剂等常规二级预防治疗。治疗组加服通阳益心汤(黄芪60g、防己12g、葶苈子30g、大枣30g、瓜蒌皮30g、桂枝30g、牛膝30g、紫苏子20g、炒稻芽30g、肉桂6g)治疗,每2日1剂,水煎取600 mL药汁,早中晚温服,连服12周。

2.2  疗效标准  参照《 中药新药临床研究指导原则》【8】中“心力衰竭”的疗效判定标准，分为显效、有效、无效和加重。

2.3 观察指标

2.3.1 纽约心功能（NYHA）分级  根据NYHA心功能分级标准评价分级。疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》【9】。

2.3.2 六分钟步行距离(6MWD)  观察2组患者治疗前及治疗12周后6MWD。距离越远，活动能力、心功能越好。

2.3.3 心功能指标评价  N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）;超声心动图测量左室射血分数（LVEF）。

2.3.3 心衰症候评分  参考《中药新药临床研究指导原则》【9】对患者治疗前后进行心衰症候评分。分值越高提示病情越重。

2.3.4 生活质量评价  采用明尼苏达生活质量调查表（MLHFQ）于治疗前及治疗12周后评价，数值越高预示生活质量越差，数值越低生活质量越好。

2.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以“均数加减标准差”(x̄±s)表示,行t检验;计数资料行χ²检验。P<0.05表示有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者6MWT比较

2组患者治疗前后6MWT增加距离分别为治疗组75.77±23.06米，对照组17.50±15.30米，详见表1。

2组患者治疗后6MWT均有改善，采用独立样本检验，P<0.05,显示2组步行距离增加差别明显，有统计学意义，提示治疗组增加步行距离更多，对活动能力改善明显，见表2。

3.2 两组患者NYHA分级改善比较

2组患者治疗前NYHA分级分布情况为：治疗组Ⅱ级3例、Ⅲ级24例、Ⅳ级4例；对照组Ⅱ级5例、Ⅲ级23例、Ⅳ级4例。治疗后治疗组Ⅰ级4例、Ⅱ级24例、Ⅲ级3例,1例Ⅱ级心功能无变化，心功能改善总体显效及有效为30例，总有效率为96.77%(30/31）;；对照组Ⅰ级1例、Ⅱ级17例、Ⅲ级14例，3例Ⅱ级、9例Ⅲ级无变化，1例Ⅱ级转Ⅲ级，心功能改善总体显效及有效19例，总有效率为59.38%(19/32）。

采用独立样本T检验，治疗后P=0.001<0.05，显示治疗组连续治疗3月后心功能改善总有效率明显优于对照组，见表2。

3.3 两组患者MLHFQ比较

治疗前两组患者Levene方差齐性检验，P>0,05，认为总体方差相等，具有可比性。治疗后两组患者Levene方差齐性检验，P<0,05，认为两组患者总体方差不等。采用独立样本t检验，P<0.05，显示治疗前后MLHFQ比较差异有显著统计学意义，见表2。

表2 NYHA变化、6MWT距离差、MLHFQ、心衰症候积分独立样本检验

3.4 两组患者心衰证候积分比较

采用独立样本检验，治疗前两组患者Levene方差齐性检验，P>0,05，认为两组患者总体方差相等，具有可比性。治疗后两组患者Levene方差齐性检验，P<0,05，认为两组患者总体方差不等。t检验P<0.05，显示治疗前后MLHFQ比较差异有显著统计学意义，见表2。

3.5 两组患者NT-pro BNP、LVEF比较

采用前后配对t检验，NT-pro BNP、LVEF治疗组P值均<0.05，对照组P值均>0.05，显示NT-pro BNP、LVEF在治疗组治疗前后差别更明显、对照组治疗前后差别不大，提示治疗组NT-pro BNP、LVEF前后对照差异有统计学意义，见表3。

4 讨论

慢性心衰属本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊、水饮为主要临床表现【10】，大量临床实践证明在西医常规治疗的基础上加用中医治疗，不仅能改善患者心功能，还能提高运动耐量和生活质量。中西医结合成为我国防治慢性心衰的基本模式【11】。

现代研究显示，心衰的发生，在于多种原因引起心肌缺血缺氧变性，导致心脏舒缩无力，不能顺利将血液输送到外周血管，继而引起系列病理生理学变化。心功能下降的原因在于心肌舒缩无力和心脏血脉异常引起的心肌缺血缺氧，从中医角度也可找到对应的问题，即冠脉狭窄（心脉瘀阻）、心肌缺血（心血不足，心阳不振）、心肌缺氧（心脉失养），心脏舒缩无力（宗气盛衰与控制异常）。《灵枢·邪客》曰：“宗气……以贯心肺，而行呼吸焉。”《灵枢·刺节真邪》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止”，《张锡纯医案·大气下陷》云：宗气即大气，“心血之循环、肺气之呼吸，皆大气主之”【12】。认为宗气行走于心肺之中，以助呼吸、行血脉，强调宗气对血液正常循行的重要性，心搏和呼吸的产生和维持均有赖于宗气的充盈及其正常运行【11】，提示宗气盛衰与心衰发病密切相关，在诊治心衰患者时调补宗气尤为重要。宗气不足、大气下陷就会心脏舒缩异常，引起“脉中之血,凝而留止”，外周血脉淤滞不行。所以心脏正常的舒缩功能，受宗气盛衰的调节和心脏血脉状况及心阳的影响。所以从中医角度来看，心衰的发生，在于机体元气亏损，宗气不足，不能助心行血，不能滋养心气（阳），同时心脏自身缺血缺氧，无力配合宗气完成心脏行血运血功能，导致心脏舒缩功能异常，出现心气之温煦、推动、气化功能不足，心阳不振，心排血受阻，致脏腑组织濡养不足，静脉血液淤积，出现血液壅塞脉道，留积成瘀;水饮循行受阻，水液停聚而化痰成饮，泛溢肌肤，引起心衰症候群，集中表现为肺淤血、体循环淤血和组织器官及心脏自身的灌注不足等。据此不难看出，慢性心衰的病机应为气（宗气）虚水（血液水饮）停、心阳不振，故以补宗气通心阳为主、活血利水为辅的心衰治疗原则。气旺则血行，气化正常则产生的病理产物将减少，血不利则为水，故通过活血利水以消除或减少血液瘀滞所形成的瘀血和水饮，张锡纯以大剂量黄芪治疗心衰取得良效【12】，故以防己黄芪汤、枳实薤白桂枝汤和葶苈大枣写肺汤加减形成的通阳益心汤能取得临床疗效。

本研究显示，基于气虚水停心阳不振的通阳益心汤能显著改善慢性心衰患者NYHA心功能、6MWT、MLHFQ及心衰证候评分，治疗组较对照组比较，差别均有统计学意义，对NT-pro BNP、LVEF也有一定改善。提示通阳益心汤可改善心衰患者活动能力及生活质量，有效治疗慢性心衰，也间接显示此理论的可行性，疗效的产生可能是通过多通道、多角度综合调理，达到增加心肌供血供氧、增强心肌耐缺氧能力有关，需要进一步观察研究。通阳益心汤以黄芪、桂枝为君药，黄芪大补宗气、扶正固本，桂枝通阳复脉，与黄芪共同助心化气、通行血脉;仙鹤草、肉桂、瓜蒌皮为臣药，佐以紫苏子、葶苈子泻肺平喘、利水消肿，牛膝、防己活血利水为佐药;炒稻芽、大枣、生姜、黄酒（米酒）顾胃和药增效为使药，全方有大补元气、通阳除痹、化气利水之功效。研究发现所选诸药大多能改善心肺功能，促进气血流通【5】。

综上所述，通阳益心汤能显著改善慢性心衰气虚水停心阳不振患者的心功能、心衰中医证候、运动耐量及生活质量，其机制可能与多通道、多角度综合调理，促进心肌供血供氧能力和耐缺氧能力增加有关。但本研究样本量偏小，望今后能开展更高质量，更大样本的多中心研究;延长随访时间，观察通阳忘忧汤对于慢性心衰患者的远期疗效;同时借助心脏磁共振成像定量诊断心肌纤维化程度;以进一步推动通阳益心汤的临床应用和转化。

参考文献

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【12】 刘越编著·《张锡纯医案·大气下陷篇》·北京：学苑出版社，2003:212-224.

* 吕均，主任医师，第三批全国优才，四川省名中医，广元市中医医院中医经典科主任，地址：四川省广元市利州区建设路133号，邮政编码：628000。