PiCCO驱动限制性液体复苏调控创伤性休克患者凝血及血气指标的影响

摘要：目的 分析PiCCO驱动限制性液体复苏调控创伤性休克患者凝血及血气指标的影响。方法 抽取2020.01-2023.12于本院就诊的急诊创伤性休克患者60例。简单随机化法分设组，经典组(常规补液，n=30)，驱动组(PiCCO驱动限制性液体复苏调控，n=30)。汇总分析数据。结果 驱动组凝血与血气核心动态指标水平均较经典组更稳定(P＜0.05)。驱动组液体复苏精准管理效能均较经典组佳，住院时间短于经典组(P＜0.05)。驱动组并发症发生率低于经典组(P＜0.05)。驱动组凝血功能动态演变指标改善情况较经典组佳(P＜0.05)。结论 针对创伤性休克患者，引入PiCCO驱动限制性液体复苏支持，利于改善其机体血气指标及凝血指标，并降低并发症发生率，提升干预成效，可推广。

关键词：PiCCO；限制性液体复苏；凝血；血气指标；并发症

中图分类号：R605.971

创伤性休克为急诊医学中常见的急危重症类型，诱发该病发生的病理生理机制较为复杂，但发病后患者主要表现为机体供氧障碍及组织灌注量不足[1]。对这类患者对其干预时的核心环节为液体复苏，其内容维持有效的组织灌注及氧合，进而促进患者快速恢复。但是常规的液体复苏策略往往存在着过度补液的风险，会导致患者出现多器官功能障碍综合征等并发症。当前随着临床对该病病理生理机制的逐步深入研究，则是引入了PiCCO（脉搏指示连续心输出量）监测技术。其能够通过连续监测患者血流动力学参数水平，进而实时评估患者的血容量水平，为其提供精准的液体补充[2]。基于此，本研究旨在探讨PiCCO驱动限制性液体复苏对创伤性休克患者凝血功能和血气指标的影响，为临床实践提供循证医学参考。

1 对象与方法

1.1 对象资料

抽取2020.01-2023.12于本院就诊的急诊创伤性休克患者共60例。对照组样本中，男性患者16例，女性患者14例；年龄范围26-73岁，平均年龄为51.38±7.53岁。诱发创伤机制包括：坠落伤9例，机器损伤12例，交通事故伤9例。干预组样本中，男性患者15例，女性患者15例；年龄范围25-72岁，平均年龄为51.37±6.92岁。诱发创伤机制包括：坠落伤10例，机器损伤11例，交通事故伤9例。比较(P>0.05)。

纳入条件：《创伤失血性休克中国急诊专家共识》症状均满足[3]中有关该病的诊断标准；可配合本次检查及治疗者；

排除标准：伴发血液系统疾病者；精神状态异常者；伴发先天性免疫功能不佳者。

1.2 方法

1.2.1 经典组常规补液

即经由静脉迅速输注0.9%氯化钠注射液，目的在于快速补充血容量，使平均动脉压保持在60 - 80mmHg的区间。在晶体液平稳输注之后，补充胶体溶液，调控二者比例为2：1；由于胶体液输注后能更高效地维持血容量，降低血管外渗出；从而有效维持循环血量，保障器官灌注的状态。

1.2.2 驱动组 PiCCO驱动限制性液体复苏调控

①初步扩容：此时应用高渗溶液进行初步扩容，即为快速建立静脉通路，输注平衡液作为基础补液。当平衡液输注至总量的2/3时，开辟另一条静脉通路，并向其中输注7.5%的高渗盐水(4ml/kg)即可。

②容量调控：高渗盐水输注完毕后，持续为患者给予晶体溶液的输注。之后补充胶体溶液，把平均动脉压（MAP）调控于40 - 60mmHg区间。在此阶段中需着重把控液体输注的剂量，防止因过度补液引发心肺负荷增加以及组织水肿程度加剧的现象。此时进行输注操作时，仍需维持胶体液与晶体液的比例在1∶2的水平。

在输注过程中患者依然有烦躁、面色苍白等症状，可直接输全血800-1000ml，若是存在腹腔内脏器损伤情况。则需开展腹内压监测，控制腹内压在15-20mmHg的水平。

③结合PiCCO监测指导补液：开展股静脉置管并于其中连接监测仪及温度探头。监测指标包括：全心舒张末期容积、血管外肺水、每搏量变异度等指标。根据其指标变化，采取不同的补液方案。SVV > 10%且EVLW < 3 ml/kg时快速补液；SVV < 10%且EVLW > 7 ml/kg时限制补液；EVLW ≥ 7 ml/kg时使用利尿剂纠正过量补液。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血与血气核心动态指标监测：从4项指标整合分析，包括HCT、Paco2、PT及MAP4项指标；

1.3.2 液体复苏精准管理效能评价：从住院时间、输血量及失血量3项指标赋分，

1.3.3 复苏相关并发症发生情况：记录发生全身炎性反应综合征、呼吸窘迫综合征及多功能器官障碍综合征发生的患者例数及其占比；

1.3.4 凝血功能动态演变指标监测：共涉及4维度内容包括TT、PT、FIB、APTT。

1.4 统计学评析

借助SPSS 26.0 软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 凝血与血气核心动态指标监测

表1  ，驱动组凝血与血气核心动态指标水平均较经典组更稳定(P＜0.05)。

表1  凝血与血气核心动态指标监测（x̄±s）

2.2 液体复苏精准管理效能评价

表2   ，驱动组液体复苏精准管理效能均较经典组佳，住院时间短于经典组(P＜0.05)。

表2  液体复苏精准管理效能评价（x̄±s）

2.3 复苏相关并发症发生情况

表3  ，驱动组并发症发生率低于经典组(P＜0.05)。

表3  复苏相关并发症发生情况（n/%）

2.4 凝血功能动态演变指标监测

表4   ，驱动组凝血功能动态演变指标改善情况较经典组佳(P＜0.05)。

表4 凝血功能动态演变指标监测（x̄±s）

3 讨论

在临床救治创伤性休克过程中，液体复苏为恢复组织灌注、纠正休克状态的关键措施[4]。但是传统的液体复苏策略存在的弊端也较为明显，即会出现因液体负荷量过多导致的各类疾病，进一步加剧患者的器官损伤及组织缺氧等情况。在当前液体复苏策略应运而生 ，其核心理念即为结合患者实际需求，避免过度补液带来的危害，以Picco技术为指引开展体液量的实时检测，利于为后续治疗提供精准的补液依据。

当下伴随分子生物学技术在临床研究领域的持续深入，人们对液体复苏策略的认知亦在持续演变。从传统的大剂量液体复苏策略而言，其应用后尽管能于短期内迅速改善机体血压，缺陷亦较为突出，例如抑制机体代偿功能、扰乱机体内环境平衡状态及提升机体出血风险等[5]。创伤功能性休克状态下，机体的代偿功能作为维持生命活动的关键屏障。故在对其进行治疗时，需结合其机体情况动态变化机制动态调整干预内容，限制性液体复苏正是针对此生理进程而制定的。其一方面可规避过度补液对代偿功能的抑制，还可通过精准调控，使机体更高效地激发其自身的调节效果，提升干预成效。PiCCO驱动限制性液体复苏调控通过减少不必要的补液，避免了血液被过度稀释，故有效降低了出血量。而减少补液量的方式还利于减轻组织水肿，为手术止血提供了更加清晰的操作视野，也利于止血成功率进一步提升。从氧分压角度看，表现为驱动组更。分析原因，当机体氧分压水平过低的时候，会导致患者出现代谢障碍及组织缺氧的情况。而限制性液体复苏模式的应用，则是通过减少补液量，避免液体负荷对机体的进一步损伤，继而起到减轻自身微循环障碍及组织水肿的效果，其对于改善机体组织氧供及代谢状态，缓解机体酸中毒症状的效果可观[6]。同时这类操作方式还可减少因机体液体输注过多导致的电解质紊乱情况，利于进一步稳定机体内环境。

干预后驱动组凝血功能更佳的原因为：在PiCCO驱动限制性液体复苏调控原理下，患者的凝血功能紊乱情况得到了改善。诱发这一情况产生的原因诸多，包括胶体对凝血作用的损害、低钙血症、低体温、纤维蛋白溶解增强、血小板与凝血因子的稀释及消耗、出血等情况。其中凝血因子消耗、血小板及失血情况为关键因素。本结果表明，PiCCO驱动限制性液体复苏调控方式的应用，利于显著改善患自身凝血功能紊乱的情况，减少不必要的液体输注，可能与减轻了凝血因子的稀释作用有关。既往也有研究[7]显示，相较于传统的大量补液方式，PiCCO驱动限制性液体复苏调控在失血性休克患者中外周血单个核细胞NF-κβ活性、mRNA表达方面效果较为可观，其还在减轻酸中毒、减少出血量及抑制机体炎性反应方面表现出了显著优势，利于在一定程度上改善休克时患者自身氧供情况及组织灌注情况，利于预后恢复。酸中毒、低体温及凝血功能紊乱被合称为“死亡三角”。这三项情况的恶性循环联合，会显著提升机体病死率水平[8]。本次干预结果则显示，尽管所有的创伤性失血休克患者存在不同程度的“死亡三角”表现，但应用PiCCO驱动限制性液体复苏调控可进一步控制这一症状，改善机体的代偿机制，减轻内环境对机体的干扰，利于患者后续症候转归。

引入PiCCO监测可精准控制补液量及速度，避免过快补液对凝血功能的负面影响。考虑到传统补液方式难以精准的把控输液量及速度，故容易导致过度补液的情况发生。故此方式干预后对凝血功能改善的机制会更佳一些，P＜0.05。PiCCO监测技术的应用则为补液治疗提供了更为精准且科学的依据。而患者凝血参数得以优化的缘由则在于精准的补液方案支撑，能够维系及保障机体血流动力学参数平稳，同时规避因补液量超量引发的血容量上升对凝血系统效能的干扰。此类基于PiCCO监测的补液模式，可削减凝血因子水平不佳的程度，还能降低因凝血功能失调诱发的出血隐患，进一步改良了其凝血功能表现。

从并发症发生率上看，表现为驱动组更低。分析原因：根据现有研究[9]显示，急性呼吸窘迫综合征的发生与输血相关性急性肺损伤密切相关，特别是在大量输血后。但相关研究进一步发现，即便在没有直接失血干预的情况下，失血性休克后患者的缺血再灌注损伤情况同样能够触发ARDS。在这一过程中，NF-κβ的炎症信号通路激活及该通路所介导的大量炎症介质释放在其中起到了关键作用。

本次干预结果显示，限制性液体复苏模式下患者ARDS发生率更低。这也提示了PiCCO驱动限制性液体复苏调控利于减少出血量，提升血液灌注，多器官功能障碍综合征（MODS）与全身炎性反应综合征（SIRS）同样属于两类常见的高发性并发症。SRIS状态下患者机体会有大量炎性细胞被激活，产生大量炎性介质，在级联反应的作用下，引发全身性的失控性炎症反应，最终对组织细胞造成广泛性损伤，诱发MODS这类威胁生命的情况发生。有学者则是进行了更为深入的研究，其对Wnt/β-catenin信号通路进行研究[10]，为PiCCO驱动限制性液体复苏调控治疗提供了全新的治疗靶点。

综上，针对创伤性休克患者，引入PiCCO驱动限制性液体复苏支持，利于改善其机体血气指标及凝血指标，并降低并发症发生率，提升干预成效，可推广。

参考文献

[1]郑小玲,何顶秀,唐小曲.血必净联合PiCCO驱动限制性液体复苏调控方案治疗创伤性休克疗效研究[J].创伤与急危重病医学,2020,8(5):307-311,316.

[2]朱利君.限制性补液在急诊创伤性休克中的应用[J].中国继续医学教育,2021,13(2):159-161.

[3]王锐.急诊创伤性休克患者接受限制性补液的临床疗效及对死亡率的作用分析[J].健康必读,2021,15(3):79-80.

[4]李於航,刘风.限制性补液在治疗急诊创伤性休克中的临床效果研究[J].健康必读,2021,6(5):54.

[5]邓青.限制性补液在急诊创伤性休克治疗中的应用价值[J].医药前沿,2021,11(14):37-38.

[6]张燊.限制性补液在治疗急诊创伤性休克中的临床效果观察[J].长寿,2024,13(5):44-45,48.

[7]刘金龙.限制性补液在急诊创伤性休克患者治疗中的应用效果分析[J].中国社区医师,2024,40(14):79-81.

[8]蒋明富,毛丽丽.限制性补液在急诊创伤性休克治疗中的应用效果观察[J].母婴世界,2023,13(34):49-51.

[9]张希荣.探讨在急诊创伤性休克治疗中使用限制性补液的临床治疗价值[J].糖尿病天地,2022,4(11):158-159.

[10]魏传宝.限制性补液在急诊创伤性休克中的应用[J].自我保健,2021,5(8):77-78.

作者简介：杜文涛（1981—），男，汉族，河北省邯郸市峰峰矿区，本科学历，职称：主治医师，单位：雄县医院，研究方向：外科。