新型冠状病毒肺炎所致凝血功能障碍及其对预后的影响研究

【摘要】目的：探讨COVID-19住院患者凝血功能障碍的发生率、危险因素及其对预后的影响。方法：回顾性分析2022年12月—2023年3月吕梁市90例COVID-19住院患者（轻型40例、中型30例、重型20例），比较三组基线资料、凝血功能、治疗及预后指标，采用多因素回归分析危险因素。结果：重型组D-二聚体（3.8±1.2 vs 0.5±0.2 mg/L）、PT（15.6±1.8 vs 12.1±0.8 s）异常更显著（P<0.01）；凝血功能障碍患者住院天数（14.2±3.8 vs 7.5±2.1天）、死亡率（22.5% vs 2.0%）更高（P<0.01）；多因素分析显示D-二聚体≥2 mg/L（OR=3.8）、重型分型（OR=4.5）是独立危险因素。结论：凝血功能障碍与COVID-19病情严重程度和不良预后显著相关，早期监测凝血指标有助于风险评估。

【关键词】新型冠状病毒肺炎；凝血功能障碍；预后

凝血功能障碍是COVID-19的重要并发症之一，主要表现为高凝状态、血栓形成倾向以及凝血参数的改变，是疾病进展和预后不良的重要预测因素[1]。研究表明[2]，D-二聚体水平显著升高是COVID-19患者高凝状态的典型标志，其水平与疾病严重程度和死亡率呈正相关。为此，本研究回顾性分析吕梁市COVID-19住院患者的临床数据，旨在明确凝血功能障碍的发生率、危险因素及其与预后的关系，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料  

选取2022年12月至2023年3月吕梁市住院的COVID-19患者90例，根据《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）[3]》分为轻型（n=40）、中型（n=30）、重型（n=20）。纳入标准：确诊COVID-19并住院治疗；病历资料完整。排除标准：合并其他严重感染或血液系统疾病；长期服用抗凝药物。

1.2 方法

统计患者的年龄、性别、合并症、临床症状、生命体征和实验室指标、住院天数、药物应用情况、呼吸机使用情况等多项指标。根据统计数据，分别就临床表现、实验室指标、药物、呼吸机等不同的参数进行多维度分析。

1.3观察指标 

（1）基线资料：年龄、性别、合并症（高血压、糖尿病等）；（2）实验室指标：D-二聚体、凝血酶原时间（PT）、血小板计数等凝血功能指标；（3）治疗情况：抗病毒药物、糖皮质激素及呼吸机使用情况；（4）预后指标：住院天数、死亡率。 

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。采用多因素logistic回归分析凝血功能障碍的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1三组患者基线资料与合并症比较

重型患者年龄更大，合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺病的比例显著高于轻、中型组（P＜0.05）。如表1。

表1基线资料（，%）

2.2三组患者临床症状与生命体征比较

重型患者更易出现呼吸困难、低氧血症（SpO₂≤93%）及呼吸急促（RR≥30次/分），生命体征异常更显著（P<0.01）。如表2。

表2临床指标（x̄±s，%）

2.3三组患者实验室指标比较

重型患者炎症指标（CRP、白细胞）及凝血功能异常（D-二聚体、PT延长）更显著，淋巴细胞减少更明显（P<0.01）。如表3。

表3实验室指标（x̄±s）

2.4三组患者治疗措施与住院结局比较

重型患者更依赖呼吸机支持，糖皮质激素使用率高，住院时间延长，死亡率显著升高（P<0.01）。如表4。

表4治疗及预后指标（x̄±s）

2.5凝血功能障碍对预后的影响（多因素分析）

凝血功能异常（D-二聚体升高、PT延长、血小板减少）是预后不良的独立危险因素（P<0.05）。如表5。

表5凝血功能与预后的关联性（x̄±s）

3 讨 论

COVID-19所致凝血功能障碍及其对预后的影响是临床研究和实践的重要方向，对于提高患者的生存率、改善生活质量具有重要意义。凝血指标作为关键预测因子，如D-二聚体升高，患者发展为重症或死亡的风险越高[4-5]。而通过预防性抗凝治疗可降低重症患者的死亡风险，减少血栓形成并发症，以及预防器官损伤、改善综合预后[6]。研究凝血因子的表达和调节机制，可能发现新的治疗靶点。

表1所示：重型患者年龄更大，且男性占比女性更高（70.0% vs 30.0%），合并高血压（60.0%）、糖尿病（45.0%）、冠心病（30.0% ）、慢性肺病（25.0%）的比例显著高于轻、中型组，（P＜0.05）。提示合并症较多的患者更容易发展为重型COVID-19，考虑与免疫功能受损、器官功能储备不足、炎症反应失控、药物相互作用等因素有关[7]。慢性疾病患者感染新冠后，更容易出现肺炎、心肌炎、肾功能衰竭等。此外，慢性疾病本身会引发慢性炎症，感染新冠后，炎症反应可能进一步加剧，导致全身炎症风暴[8]。多种因素相互影响，进一步加重病情，增加发展为重型的风险。
   表2显示：重型患者更易出现呼吸困难、低氧血症及呼吸急促，生命体征异常更显著（P<0.01）。如静息状态下血氧饱和度≤93%；短期内（24-48小时）肺部病变范围扩大超过50%[9]；还可累及心血管系统，如心率加快、血压波动，严重时可发展为脓毒症休克；以及导致多器官功能损害，如急性肾损伤、肝功能异常、凝血功能紊乱等，进一步加重病情[10]。

表3实验结果提示：重型患者炎症指标及凝血功能异常更显著，淋巴细胞减少更明显（P<0.01）。发病早期白细胞总数可能正常或减少，但重型患者可能出现白细胞进行性降低，尤其是淋巴细胞减少更显著。部分合并细菌感染的患者，白细胞可能升高，以中性粒细胞为主。D-二聚体是纤溶亢进的标志物，重型患者由于炎症激活凝血系统，导致D-二聚体水平明显升高，且与病情进展和预后密切相关[11]。研究显示[2]，92%的死亡患者D-二聚体水平升高，入院时D-二聚体＞1μg/L与院内死亡率高度相关。凝血功能紊乱可导致凝血酶原时间（PT）延长，反映外源性凝血途径异常，提示凝血功能障碍风险增加。

表4治疗和预后：重型患者更依赖呼吸机支持，糖皮质激素使用率高，住院时间延长，死亡率显著升高（P<0.01）。重型患者常出现呼吸困难、低氧血症，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。研究显示[13]，约84%的重症患者需气管插管，且无创通气对这类患者效果有限，需及时转为有创机械通气，死亡率显著升高需多学科协作综合救治。

表5凝血功能与预后关联：凝血功能异常是预后不良的独立危险因素（P<0.05）。研究发现[14]，入院时D-二聚体≥2.0μg/ml的患者住院死亡风险显著增加。PT延长提示外源性凝血途径异常，与新冠肺炎患者的凝血紊乱相关。虽然PT单独作为预后指标的特异性有限，但结合其他凝血指标（如D-二聚体、血小板减少）时，可更准确地预测病情进展和预后不良风险[15]。以上指标的异常与病情恶化、血栓形成风险增加及预后不良密切相关，可作为独立危险因素用于评估患者预后。

综上所述，临床应重视COVID-19患者的凝血功能监测，特别是对于高龄、重型患者，早期识别凝血异常并采取干预措施可能有助于改善预后。本研究为COVID-19相关凝血功能障碍的临床管理提供了重要依据，但仍需更大样本的前瞻性研究进一步验证。

参考文献：

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课题来源：山西省卫生健康委科研课题

课题名称：新型冠状病毒感染住院患者回顾性分析

课题编号：2023XG115