赵英强教授治顽固性呃逆经验

【摘要】介绍赵英强教授辨证治疗顽固性呃逆的经验。赵教授认为顽固性呃逆的核心病机主要为胃失和降，肝失条达与腑气不通三方面。针对其病机，赵教授应用和胃降逆，疏肝健脾，理气通便三步法则治疗顽固性呃逆。以和胃降逆为法，予旋覆代赭汤加减以治疗；以疏肝健脾为法，予柴胡疏肝散加减以治疗；以理气通便为法，予小承气汤加减以治疗。在治疗过程中还强调对患者的情志调护进行兼顾。赵教授治疗顽固性呃逆辩证精准，直切病机，方药化裁得当，治疗效果显著。

【关键词】呃逆；和胃降逆；舒肝健脾；理气通便

【中图分类号】R741

呃逆是“打嗝”的医学名称，属于正常生理现象。在中医观念之中，和脾胃功能失调有着直接关系，当受到饮食不节、情志不畅等因素的影响，影响气机，使得胃气上逆，就会导致呃逆的现象 [1]。站在西医的角度来看，顽固性呃逆是指由膈肌或者控制膈肌的神经受到刺激，从而引发膈肌发生痉挛性收缩，带动声门骤然关闭，发出”呃”音，且时间超过 48 小时的现象。

赵英强教授为第三批全国中医优秀临床人才，主任医师，博士生导师，天津中医药大学内科学术带头人，天津市名中医。赵教授对内科杂病治疗经验丰富，尤其擅长治疗顽固性呃逆。在侍诊过程中笔者发现赵教授应用和胃降逆、疏肝健脾、理气通便三步法则治疗顽固性呃逆取得较好的疗效。

1病因病机

1.1病因

结合《景岳全书·呃逆》中的介绍来看，会把呃逆按照不同的发病原因，细分为寒、热和虚脱等类型。历代医家总结归纳将呃逆的病因大致归为饮食不当、情志不遂、体虚病后等。（1）饮食不当：主要分为三方面，一方面以寒气蕴蓄于胃，上扰动于膈，引起呃逆，包括进食快，过食生冷，或多服寒凉药物；另一方面以燥热内生，腑气不通，肠道传道失司，气逆动膈，导致呃逆，包括过食辛热之物，肥甘之品，或过用温补之剂。（2）情志不遂：怒伤肝，肝气疏泄功能不及，出现气机不利，形成郁结，横逆犯胃，气逆动膈；或气郁日久化火，肝气疏泄太过，恼怒气逆，上逆动膈，诱发呃逆的出现。（3）受到身体虚弱、病后身体素质下降的影响：在先天不足的影响下，使得患者后天身体素质较低，且受到疾病长时间为治愈或者疾病治疗后，自身素质未恢复，或苦寒泻下之剂使用太过，损伤中气，耗伤胃阴，致使胃失和降，发生呃逆。另病情波及肾脏，使肾气的摄纳功能失司，进而浊气上逆动膈，均可发为呃逆。

1.2病机

查阅相应典籍，发现《素问·宣明五气篇》中曾阐述胃部气体上反的现象，称为“哕”。，以此提示呃逆的出现的原因为胃气上逆。同时，结合朱丹溪撰写的《格致余论》中的内容来看，呃逆是因为胃气上逆，寒气和新谷气互相争斗，使得气行并逆，从胃部开展，经过口部出来，而出现声音的一种现象成。这说明呃逆的主要病机为胃气上逆，呃逆其病位在膈，与胃肺肝肾密切相关。赵教授认为，肺处膈上，胃居膈下，膈居肺胃之间，胃气以降为顺，肺主肃降，因此影响到肺气肃降及胃气和降时，均可出现呃逆。另外，结合《素问·举痛论》之中的记录，表示“过度生气，会导致气机上逆，过度欢喜，会导致气机缓纵散涣，过度悲伤，会导致气机消散，过度恐惧会导致气机下降，过度惊恐会导致气机收敛且闭郁，过度思虑，会导致气机郁结”。”这说明情志失常会影响到气机运动，表现为“气上，气缓，气消，气下，气乱，气结。”日久则会导致肝的疏泄失调，进而出现肝气郁结或亢逆。肝气郁结或亢逆多表现为紧张、焦虑、抑郁、亢奋、偏执等不良情绪，这些不良情绪日久则会影响到肝之疏泄，肝气不畅则会逆犯脾胃，出现胃失和降，脾失健运，气机逆乱动膈，亦成呃逆。除此之外，小肠上通胃部，下方连接大肠，起到传导食物的作用。同时，大肠本身具备“传导之官”的称呼。所以，面对大小肠的时候，均要维持畅通的原则。一旦胃肠道不同，会导致食物消化后的残渣积聚在胃肠道，堵塞肠道，影响气体的通畅，导致浊气上反，变为呃逆[2]。

2辨治及用药思路

赵教授认为，呃逆的核心病机是以胃失和降，肝失条达，腑气不通为主，因此治疗呃逆的基本法则为“和胃降逆，疏肝健脾，理气通便”。

2.1和胃降逆

朱丹溪在《格致余论》提出了“呃逆是屏气逆行的结果，从肚脐向上直冲，经过口部排除，而发出“呃”的声音而得名的一种疾病。证实呃逆为胃气上逆动膈所致，所以治疗呃逆基本法则为理气和胃、降逆平呃[3]。故在治疗顽固性呃逆时，赵教授十分推崇张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提出的具体治疗的方案，如旋覆代赭汤，由旋覆花、代赭石等成分。其中的旋覆花起到降逆的作用，利于下气和消痰，当做为君药。而代赭石的性能偏苦寒，对肝经和心经等产生作用，以降逆止呃为主，堪为臣药；半夏降逆和胃，为之呕之要药；生姜用量较重，取温中止呕，和胃降逆之功，增强止呕效力；方中人参、炙甘草和大枣等，具备养胃补气和健脾等作用，可以对身体虚弱情况进行调节，起到佐药的功效。当上述药物联合应用的过程中，起到平调寒热和标本兼治的作用，一同发挥降逆止呃和化痰的作用，是益气和胃之剂，使得痞硬除，呕呃止。现代药理研究显示，旋覆代赭汤具有抗炎，促进胃动力以及镇吐的作用。其机制为通过抑制食管组织细胞因子白细胞介素（interleukin，IL）-6及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α的水平来改善食管周围炎症反应与食管下端括约肌的松弛症状。同时，旋覆代赭汤能够抑制胃肠道粘膜嗜铬细胞中5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的分泌，这可能是其具有镇吐作用的机制[4]。

《滇南本草》云：“柿蒂善治气膈反胃”。但凡呃逆者，无论其寒热亦或虚实，皆可使用[5]。因此赵教授在治疗顽固性呃逆时必加入柿蒂。柿蒂具有降气止呃的功效，现代研究表明其功效可能与其含有的番茄烯、齐墩果酸相关。柿蒂含有糖苷类、大分组物质（极性基因），可以对膈肌收缩情况进行抑制，以此发挥降逆和胃和顺气的功效[6]。

2.2舒肝健脾

肝属木，主疏泄，调畅气机，调和气血，调达情志，维持情志活动正常。脾属土，主运化。《石室秘录》谓：“土得木以疏通，则土有生气矣”。说明肝疏泄正常，气机调畅有助于脾胃气机的运化；脾胃运化水谷正常，濡养肝木，以发挥其疏泄之职；二者相互为用，关系密切。结合现代著名中医刘渡舟的观念来看，其认为肝胃互通，一旦任何一方出现疾病，会导致二者均出现疾病。其中肝部正常，而脾胃处于正常的状态，保证气机的通畅。所以，当赵教授在开展气机失调原因调查的时候，要考虑改房名的影响，结合气机升降的原则，全面进行调节，以此保证和胃降逆的作用。因此情志异常的顽固性呃逆患者，赵教授认为将疏肝与健脾双管齐下治疗效果必然显著。综上所述，赵教授总结使用柴胡疏肝散加减治疗因情绪不佳伴脾胃失和的顽固性呃逆。柴胡疏肝散，具有疏肝行气、活血止痛之效，出自《景岳全书·古方八阵·散阵》。

目前普遍认为，中医疏肝法方剂之滥觞为《伤寒论》中张仲景所创的四逆散，后人在此基础上创制出柴胡疏肝散。结合《医学统旨》中在对因为愤怒而导致的肝脏损伤、左肋部疼痛和血液淤积在上部等临床表现。以现代药理学的角度来看，柴胡疏肝散由黄酮类、皂苷类和萜类以及酚酸类等主要成分 [7] 。其抗肝郁的机制会对重塑海马神经元、磷酸化 cAMP 应答元件结合蛋白（phosphorylated cAMP response element bind ing protein， p-CREB）等相关因子表达产生抑制，从而达到抗抑郁效果 [8]。同时，近期研究表明，柴胡疏肝散能激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）/ 沉默调节蛋白 3（Sirtuin 3，SIRT3）通路、减轻线粒体氧化应激、抑制间质细胞自噬，有效促进功能性消化不良大鼠胃动力， 此机制可能与其具有舒肝和胃的功效有关 [9]。

2.3  理气通便

六腑以通为用，是依据《素问 ·五脏别论》中的“六腑的功能是传导、转化食物，而不是储存食物。所以，六腑可以充实食物，但是不能像五脏那样充分精气”。赵教授考虑呃逆与腑气不通密切相关，治疗呃逆也应以通为用。使用小承气汤治疗腹气不通之呃逆。

小承气汤出自《伤寒论》，功能泻热通便，消除痞满。方中大黄荡涤实热，厚朴除胀满，枳实消痞实。小承气汤主治阳明腑实证，还可治疗因腑气不通所致的痞满杂病。在《伤寒论》与《医方考》等书籍中，表明小承气汤对于该疾病拥有显著的治疗效果。现代研究表明，小承气汤广泛应用于消化系统疾病，呼吸系统疾病及其他杂病。主要化学成为蒽醌及蒽酮类、黄酮类及苯丙素类等[10]。方中厚朴具有下气除满的功效，发挥此作用的主要化学成分为β-桉叶醇[11]，实验证明其对小鼠的胃肠运动能起到促进作用[12]。

3验案举隅

3.1病例一

患者刘某某，男，86岁，主诉：间断呃逆2年；患者2021年10月突发呃逆，持续半月，经肌松药及针灸治疗后好转。2023年1月因情志不遂再次出现呃逆症状，先后予肌松药、镇静药，针灸等对症治疗，效果不佳，仍有间断呃逆出现，2023年6月14日初诊，症见：呃声连连，时有胸闷憋气，伴腹部痞胀，纳食后胃胀明显，情绪不佳，乏力，便秘，纳差，寐差。舌暗，苔薄黄，脉弦，西医诊断：膈肌痉挛；中医诊断：呃逆。证属：腑气不通证。

治以：疏肝降逆，理气通便。方用旋覆代赭汤加减。柿蒂10g，炒莱菔子10g，牛膝10g，煅赭石30g，旋覆花10g，甘草片10g，白芍20g，清半夏10g，白术10g，茯苓20g，酸枣仁20g，麸炒山药20g，薏苡仁30g，木香10g，炒白扁豆20g，北柴胡10g。7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。6月21患者前来复诊，述呃逆较前明显好转，现仍胃部痞胀，无发热，口干，无口苦，寐安，小便正常，大便不通，难以排出，时有肠鸣矢气，舌暗红，苔黄腻，脉弦。再予柿蒂10g，炒莱菔子10g，牛膝10g，煅赭石30g，旋覆花10g，甘草片10g，白芍20g，清半夏10g，白术10g，茯苓20g，桂枝10g，麸炒山药20g，薏苡仁30g，木香10g，炒白扁豆20g，北柴胡10g，大黄6g，芒硝6g。嘱患者自备姜枣。

7剂，日一剂，水煎服早晚分服。药后患者再无呃逆，腹胀减轻，大便通畅。

按语：患者初诊时症见声连连，时有胸闷憋气，伴腹部痞胀，纳食后胃胀明显，情绪不良，夜寐不佳。观其舌脉，舌薄黄，脉弦。尽是一派气滞之象。究其病因，缘患者病情缠绵难愈，出现情志不遂，气机郁结，夜寐不佳。腑气不通，气机不畅导致患者腹部痞胀，时有便秘，中焦不利，胃失和降，患者呃声连连，生活质量下降。当通便理气，梳理中焦脾胃，气机流畅，则郁结解，呃逆除。治以疏肝降逆，理气通便之法。方用旋覆代赭汤加减治疗。初诊过程中，应用的旋覆花为君药，代赭石为臣药，但是剂量要稍小。又加柿蒂强降逆止呃之功。莱菔子降气化痰，半夏祛痰散结，降逆和胃。嘱患者自备生姜，其功用大致有三，以和胃降逆为主要原则，之后坚持宣散水气，然后调节代赭石的寒凉功能，确保药物的效果。木香健脾行气，又加甘草，白术，茯苓，山药，白扁豆固护胃气，以防寒凉伤中。柴胡，白芍，酸枣仁，以图疏肝解郁安神之功。二诊患者前证减轻，但气滞未减，便秘加重。于是在原方基础上再加大黄芒硝，以解腑气不通。腑气通达，中焦和利，呃逆自解。全方有降逆，寒凉，行气之功而无伤证之患，全方患者按时服用，结合情绪引导，谨遵医嘱，固护得当，反馈获效良好。

参考文献

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基金项目：国家重点研发计划“东部中心城市社区心脑血管疾病中医防控模式研究及示范基地建设”（项目编号：2019YFC1710005）

*通迅作者：赵英强，教授，博士生导师，主要从事中医药防治高血压、冠心病、慢性心衰的研究。