主动脉夹层患者术后胸部切口愈合不良护理研究进展

【摘要】目的：主动脉夹层为主动脉疾病中最为常见的疾病。本研究通过检索关于主动脉夹层患者术后胸部切口护理的相关内容，将关于术后胸部切口愈合不良护理内容进行总结并进行综述，以期提高主动脉夹层患者术后胸部切口愈合不良护理效果。

【关键词】主动脉夹层；术后；胸部切口愈合不良；护理

主动脉夹层（AD）是一种以主动脉内膜破裂为主要特征的、由血管壁破裂而引起的、由外向外的血管壁剥离而成的病变[1]。在主动脉夹层发病后2个星期的时间被认为是临床上公认的急性期[2]。主动脉夹层主要有两种类型：第一种夹层累及升主动脉为A型，第二种类型升主动脉不受累，为B型；急性A型主动脉夹层病情发展迅速，在最初的24-48小时，患者的死亡率会上升到1%-2%/每小时,48小时可以达到50%，在一周之内，患者的死亡率会上升到70%，三个月后，患者的死亡率会高达90%[3]。

手术治疗是一种有效的方法。近几年，手术方法、麻醉技术已日趋成熟，护理的成效明显上升[4]。但也有部分病人手术后胸口切口愈合不佳。胸腔切口感染是主动脉夹层术后最常见的一种严重并发症，其发病隐蔽，发展迅速，容易影响到胸骨、纵隔和人工血管，若不能及时有效地处理，可能会错失最佳的治疗时间，从而引起细菌血症和人工血管感染，造成切口延长，甚至人工血管破裂，危及生命[5]。现结合多篇文献，对主动脉夹层患者术后胸部切口愈合不良的护理进行了分析，并总结出了相应的护理措施，希望能给夹层患者的临床护理带来一定的借鉴作用，从而提升护理质量，减少患者的术后胸部切口愈合不良的发生。

1.病因与发病机制

1.1AD病因

目前， AD的发病机制尚不明确，其中高血压是最主要的致病因子，70%-90%的 AD患者存在高血压，其中近一半的 AD患者存在高血压[7]。主动脉中膜变性，如马凡综合征，埃—当综合征，先天性主动脉狭窄，二叶主动脉瓣膜等，容易引起血管壁破裂，出现血肿；其他诸如动脉粥样硬化，主动脉外伤，炎症，动脉介入手术，瓣膜置换等也会导致[8]。

1.2AD发病机制

国内外研究表明，主动脉夹层的发病风险主要为高血压、 动脉粥样硬化（AS）等[9]。高血压是 AD发病的主要原因之一，80%的AD病人有高血压史。有研究表明，在动脉粥样硬化（AS）过程中，主动脉中膜中膜胶原弹力纤维和平滑肌出现变性，是 A型主动脉夹层的主要诱因之一[10]。有研究表明，高糖环境下， DM VSMCs中KLF4转录因子表达明显下调，表明高糖环境与 AD发生密切相关[11]。还有一些研究显示，因为各种各样的原因，会导致主动脉内膜与中层之间的附着力降低，在血流的冲击下，内膜会破裂，血液会流入中层，从而形成夹层[12]。或者是因为动脉壁滋养血管破裂，导致壁内血肿，从而逐步向近心端和（或）远心端扩展，最终形成 AD[13]。

2.切口分型标准

 胸切口感染分型： Pirolero等,于1984首次提出，按胸口切口感染后发生的时间，将切口感染分为三种类型：I型：出现于手术后1周以内，有或没有胸骨不稳，创口有渗液，没有蜂巢状炎症，也没有胸骨骨髓炎。II类：在头3个月出现创面感染，创面有脓液，蜂窝织炎，纵隔有脓液，并有细菌培养；Ⅲ类：在手术后3个月或者数年之内，伤口出现了感染，出现了慢性的血窦，出现了局部的蜂巢织炎或者是异常的增生组织，但是很少出现纵隔炎。

3.主动脉夹层患者术后胸部切口愈合不良感染原因

①患者多为急诊手术，所以术前准备比较匆忙，手术过程比较复杂且变化多端[14]；②手术后病人的体力消耗较大，营养状况较差，伤口愈合周期较长，感染的可能性较大；③胸壁上有较厚的脂肪层，并有不断的渗血和渗液。④因骨质疏松症，用钢丝或胸骨内固定物切除胸骨，造成胸骨松脱；⑤由于手术过程中转机时间过长，血液凝结机理被破坏，导致止血困难，在手术过程中，由于深低温停止血液循环，使多个器官的缺血更加严重，造成了组织的缺血、缺氧和新陈代谢减慢；⑥电凝法对骨皮质和皮下肌层的破坏程度较重，很容易出现出现大量的坏死组织；⑦手术耗时较长，伤口暴露于外的时间较长，增加了感染的危险；⑧不严格的手术室和术区消毒，不严格的无菌操作和不合理的抗生素应用。

4.主动脉夹层患者术后胸部切口愈合不良治疗方法

入院后，对伤口进行开放，通畅引流，对深部伤口分泌物进行细菌培养及药敏试验，并积极控制血糖，纠正贫血及低蛋白血症等基础疾病治疗。外科处理采用的是全身麻醉的方式，以原切口破溃裂开口处为中心，按照感染的范围向上向下适当地延长切口，将坏死的伤口边缘和感染的坏死组织清除干净，将固定胸骨钢丝和胸骨固定装置拔出，用咬骨钳将感染的胸骨和肋软骨等组织除去，直到具有良好血运的正常组织。沿着钢丝眼和组织间隙探查脓腔、窦道，将钢丝眼内残留的感染组织和脓液清除干净，用刮匙刮除胸骨后的感染灶、异常增生肉芽组织等。结合术前影像学资料，仔细寻找并将残存的起搏导线、异体生物组织、线头等全部拔除。对于缝合紧密无明确感染迹象的组织，不能过度分离清除，以避免过度清除导致出血、血管破裂等。刮匙适度搔刮人工血管间隙和胸骨后残留的坏死感染组织，送去细菌培养，在确定它们已经被清理干净之后，再用双氧水、碘伏及温盐水反复冲洗伤口，在仔细止血之后，换掉无菌手套，重新铺上无菌单，以创面残腔的大小为依据，设计使用单侧或双侧胸大肌瓣，以肌瓣完全填满整个残腔为合适。根据创面的大小，于纵膈和双侧皮瓣下方放置14-16号多孔引流管，外接负压引流瓶，以2-0线将胸大肌皮瓣连续缝合固定于创面上，以免留下空隙；对皮层进行间断性缝合；术后用胸带包扎固定胸部创面，待引流液低于10 ml后，将引流管拔除，在14天内间断拆除缝线，以细菌培养结果为依据，使用敏感抗生素抗感染2周。

5.动脉夹层患者术后胸部切口愈合不良护理方法

5.1心理护理

剧烈的疼痛会让病人产生恐惧和焦虑的心理，出现烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态都不利于病情的控制。特别是在急性发病期间，要注意卧床休息，加强监护，保持病室安静，减少探视，消除可能导致血压升高的不良刺激和因素。所以，在镇静止痛和控制血压、心率的时候，不能忽视患者的心理感受，应该加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时对患者的应激反应和情绪状态进行评估，并制定出相应的心理护理对策，为患者提供情感上的支持，以此来激发患者的乐观期待，淡化患者对预后的担忧，消除他们的恐惧心理。给予病人资讯支持，让病人了解疾病的治疗与护理知识，由被动接受治疗与护理转变为主动参与治疗与护理。患者入院后积极与患者沟通，告知患者情绪异常会对病情产生影响，并用成功案例来安抚和疏导患者的情绪，术后告知患者手术成功，从而减轻患者的压力和血压。帮助他们形成一种全新的生活方式，为他们重新回到家庭和社会，提升他们的生活质量奠定了良好的基础。

5.2镇痛护理

5.2.1药物性镇痛管理

AD患者疼痛显著，特别是严重的夹层撕裂。疼痛时，患者情绪激动，血压升高，心跳加快，会明显增加肿瘤破裂的风险。因此，对AD（AD）患者实施有效镇痛治疗具有重要意义。目前，AD（AD）患者多采用三阶梯镇痛方式。但是，同一种疾病，不同病人之间也会有不同的个体差异。有研究提出了一套单病种的个性化疼痛管理方案，用“疼痛数字”来评定病人的疼痛程度，对于有轻微疼痛感觉的病人（NRS评分为1-3分），血压控制在100-110/80-90 mmHg，心率60-70次/分钟。针对中重度疼痛患者（NRS评分4-7分），血压90-100/70-80 mmHg，心率60次/分钟，按“强-弱-非甾体”顺序递减给药的原则进行镇痛。结果表明，此方案可改善AD患者的治疗时间。

5.2.2多模式镇痛护理

AD患者疼痛时易出现濒死感觉，确诊后必须卧床，限制活动。由于多种因素的影响，会加重病人的痛觉，对病人的治疗不利。有研究表示，除了常规的镇静止痛、生命体征监测和血压控制外，还安排了专门的疼痛护理人员对患者进行规范的疼痛护理干预：加强了对患者的巡视和评估，并设计了“疼痛护理记录本”，以便了解患者在不同时期的疼痛状况，并及时给予相应的干预。同时做好疼痛宣教，饮食指导，心理护理等工作，能明显改善病人的痛觉感。有研究采用 Roy适应模式指导护理，对患者存在的无效反应进行评价和分析，发现影响疼痛的主要因素。通过对 AD患者生理功能、角色功能、自我概念等多方面的系统研究，从多个层面，系统研究 AD患者疼痛的形成机制，为有效缓解 AD患者疼痛提供科学依据。所以，在护理的过程中，要让患者的情绪稳定下来，对心理护理等非药物性护理干预进行强化，可以降低患者的痛苦感受，这也是保证患者配合有效治疗的前提。

5.3切口基础护理

术中注意观察切口的渗出情况，是否有血肿、淤血等情况。因为在手术的过程中，患者进行了系统的肝素化，所以术后的伤口很容易引起出血。因此，股动脉处的切口需要经外科缝合止血，肱动脉处穿刺点加压包扎止血，患者绝对卧床24小时，术侧下肢静止6-8小时。每小时一次检查一次伤口的渗出情况、皮下是否有血肿、是否有淤青等情况。每天给伤口换药一次，在手术后的第二天可以尝试下床活动，第三天就可以正常下床活动了，在此之后，活动量会逐渐增加。

6、小结

通过对患者进行积极的护理，可以显著地降低主动脉夹层动脉瘤手术患者心率、血压，并保持稳定状态，还可以显著地缓解患者的疼痛及焦虑、抑郁心理，减少术后并发症的发生率，缩短患者的住院时间，提升患者对护理的满意度，在临床上也有一定的推广价值。

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