体外膜肺氧合技术应用在重症呼吸衰竭病人中的护理体会

【摘要】总结1例重症肺炎合并呼吸衰竭患者应用体外膜肺氧合技术治疗的护理体会。针对重症肺炎合并呼吸衰竭的患者，为了避免出现气体交换受损、病情出现持续进展至心衰、多器官功能衰竭的严重后果，会及时采取采用体外膜肺氧和技术治疗，成立多学科合作团队，制定个性化、精细化护理计划和策略。经过44d的治疗及护理，患者病情稳定出院。

【关键词】体外膜肺氧合技术；重症呼吸衰竭；护理

重症呼吸衰竭属于急危重症的一种，需积极采取治疗与干预措施，以使患者缺氧程度得到缓解并改善预后效果，实现生存时间延长的目的[1]。机械通气治疗是治疗重症呼吸衰竭患者的首要方法，但只能够改善其通气功能，无法使氧合功能得到改善，预后与转归效果不理想[2]。其中，体外膜肺氧合属于常见临床支持疗法，可有效维持患者的各项生命体征。在重症呼吸衰竭患者治疗中引入体外膜肺氧合技术，利于使患者获得更稳定的循环血量且氧气充足，更利于低氧血症的纠正。但在临床治疗中仍需强调护理的重要性，合理选用干预措施，以全面增强患者的疗效[3]。2022 年 12月我科收治 1 例重症肺炎急性呼吸衰竭病人，该病人在体外膜肺氧合技术支持治疗，经治疗后病人肺部情况明显改善 ，现将护理报告如下 。

1 体外膜肺氧合治疗原理与发展

1.1 基本原理

临床开展体外膜肺氧合治疗原理就是向储血罐引流患者体内血液，并借助机械泵向氧合器内泵入血液，在人工肺的作用下实现血液氧合，使二氧化碳被排除。在加温处理后通过另一路管道向患者体内回输，最终达到氧合与二氧化碳排除目标。

1.2 具体发展

鼓泡式氧合器首次在体外循环心脏直视手术中的应用时间是1953年，但容易产生诸多并发症，且应用的时间较短，只有数个小时。随后，气体交换膜被成功研发，伴随交换膜材料改进，仿生呼吸膜式氧合器被普遍用于临床治疗中。于上世纪六十年代末，有学者开始尝试呼吸功能衰竭患者临床治疗中引入体外心肺支持技术，且体外膜肺氧合技术理念被提出。于1972年，体外膜肺氧合技术对合并呼吸衰竭的复合伤患者进行成功治疗。此后，该技术被用于新生儿急性肺损伤治疗中且患儿存活。

2 体外膜肺氧合技术用于重症呼吸衰竭适应症阐释

体外膜肺氧合技术应用的主要目的在于实现急性呼吸功能衰竭替代治疗，但由于操作相对复杂且管理较为繁琐，治疗费用相对高昂，通常是在常规呼吸支持与辅助治疗无效的情况下才会选用。根据临床病例报道了解到，选择传统呼吸支持方式治疗后，呼吸衰竭患者生存率只有18-44%之间，但病情严重程度相同的同期呼吸衰竭患者，在接受体外膜肺氧合治疗以及保护性机械通气后，其生存率能够达到66%[4]。现阶段，体外膜肺氧合技术的应用时机始终没有明确标准，有学者认为在患者经机械通气治疗后始终存在顽固性低氧血症的情况下可尽早采用，且使用时间越早，对于低氧血症的纠正效果越理想，而且能够规避长期使用高机械通气参数损害肺脏的程度。因体外膜肺氧合治疗仅为暂时替代方式，所以不能在不可逆性心肺脑疾病患者以及预后不良患者中应用。除此之外，实施体外膜肺氧合治疗期间，要求患者不存在凝血功能紊乱的情况，也不应患有严重的出血性疾病。禁忌症一般含括左心衰竭、免疫抑制、脑外伤、肝素诱导血小板减少症以及老年患者。

3 体外膜肺氧合技术治疗重症呼吸衰竭患者的护理

3.1 监测循环与生命体征

体外膜肺氧合治疗需在体外膜肺氧合套装上均匀涂抹Cameda肝素，在管路内预充氯化钠溶液（600ml，0.9%），将肝素（200毫克）加入后经静脉转流，并遵循静脉、离心泵、膜肺、颈内静脉顺序进行转流。基于体外膜肺氧合支持下，要对患者的静脉血氧饱和度、血细胞比容进行持续性监测，每小时对动脉血气与活化凝血时间进行测定[5]。主要是因为治疗期间患者的血液温度比标准温度低，容易出现寒颤，因而要对体外膜肺氧合水箱温度进行合理设置。另外，体外膜肺氧合运转过程中，要求MAP超过60mmHg，使患者心脏负荷下降，所以仍需结合其心功能恢复状况做出适当调整。

3.2 气道呼吸机管理

患者行体外膜肺氧合治疗过程中，要保证人工气道固定的妥善性，强调痰液引流的作用并进行气道湿化处理，将呼吸机湿化罐温度设置成38-40摄氏度之间。应确保管路的通畅性，对患者气囊压力进行监测，以免出现气压伤[6]。将患者病床床头抬高30-45°，实施必要的口腔护理，将其口腔分泌物及时清理。此外，要强化肺部物理治疗力度，以免发生呼吸机相关性肺炎。患者接受体外膜肺氧合治疗过程中，其肺部处于“休息”状态。所以，应选择保护性呼吸机方式，以免高浓度氧与压力损伤肺部，同时要对呼吸机的参数做出相应调整。

3.3 预防感染

重症呼吸衰竭患者的病情相对危重，且体外膜肺氧合治疗具有一定侵入性，会使患者承受较大创伤且管路较多，感染率相对较高[7]。为此，在对感染预防方面，尽量选择保护性隔离方法，可将患者置于ICU独立病房，对入室人员进行严格管控。保证室内全天持续开启空气净化消毒空气，且每6小时要喷洒诗乐诗空气清新剂。同时，使用健之素液（0.1%）清理底板，并对床头柜、仪器与病房进行擦拭，每天两次。在房门放置浸泡过健之素的脚垫，且每间隔6小时进行更换，以确保脚垫的湿润性，增强消毒效果[8]。

3.4 氧合器护理

氧合器属于中空纤维膜，在长期血液转流过程中容易黏附纤维蛋白而使有效面积明显减少，要对膜肺颜色的变化重点观察。若颜色变深即表明存在凝血倾向，需对氧合器进行及时更换，并对肝素剂量进行调节。患者实施体外膜肺氧合期间，应确保氧合器的各个管道接头与电源接头紧密连接，以免管道出现脱落或是扭曲的情况，并准备应急电源，使膜肺运行正常且安全。要对管道的异常振动情况、氧合器、渗血、气泡以及凝固等严加观察，不允许通过管路抽取血液样本，以免环路内进入空气而引发空气栓塞[9]。此外，要对氧合器前后压力进行监测，通常泵前负压压力要≤-30mmHg，一旦压力偏高，就要对氧合器是否存在血凝块进行检查，如果有必要应立即对氧合器进行更换。

3.5 下肢护理

因体外膜肺氧合导管需置入到股静脉内，因而要求下肢制动，以免出现导管脱出的情况。同时，要对足背动脉搏动、下肢血运状况、皮肤温度改变进行观察，一旦下肢发花、僵硬或是苍白也要向医生及时告知。

3.6 并发症护理

出血是体外膜肺氧合治疗中最常见并发症，而主要原因包括氧合器功能不理想，回路栓塞阻塞、加热泵故障等。若出现并发症，需立即与体外膜肺氧合仪器脱离，恢复机械通气模式，及时对回路问题进行处理[10]。治疗期间，患者血液会在体外和非生物异物表面相互接触，所以要求全身肝素化，以免血液凝固[11]。但在肝素化的同时也会存在出血迹象，应当对凝血功能进行定时监测，以免抗凝不足形成血栓或是抗凝过度所致出血。此外，要对活化部分的凝血酶时间水平进行监测，对肝素用量进行适当调节。亦可选择动脉导管留置，不仅能够对动脉血压的变化进行持续性监测，也能够对血标本进行采集，尽可能减少穿刺的次数[12]。在此基础上，需要及时处理出血原因，像是血小板、凝血因子和HCT偏低的情况下，需输入全血、血小板或是新鲜血浆，使患者携氧功能以及凝血功能得到改善。

因管道间或是管道和各体外循环装置间利用规格不同接头连接，所以接头部位漏气的几率较高[13]。在管路连接的过程中，不仅要遵循无菌原则，同样要保证连接更牢靠，并采取必要加固措施，以免在灌注阻力增加的情况下引起管道崩脱，亦可规避空气栓塞的出现。

4 讨论

急性呼吸衰竭通常因动脉血氧分压下降引起，同时会并发动脉二氧化碳分压的情况，临床采用常规治疗方法很难满足治愈需求。目前，体外生命支持用于成人急重症治疗的几率逐渐增加，特别是急性呼吸衰竭临床治疗方法的改进以及体外膜肺氧合机器生产技术的改善，均为体外膜肺氧合治疗方法的推广应用提供了强大保障。体外膜肺氧合属于呼吸循环支持技术，在导管作用下向体外引出静脉血，并借助血泵驱动以及膜式氧合器的氧合处理，再次向体内输回，使患者左心室、右心室以及肺功能得到强大支持，进而对静脉回流进行调节，使得心脏前后负荷下降，利于心肌充分休息，有效增加能量的储备[14]。通过对体外膜肺氧合技术的运用，患者无需依赖肺部氧供，即可对低氧血症加以改善，使其机体氧代谢有所改善，组织氧摄取率也会显著提高，进而避免多个器官功能出现障碍。在新技术广泛应用的同时，对于临床护理工作提出了全新挑战。针对性护理模式的运用通过对护理工作者的正规体外膜肺氧合技术培训，能够结合患者实际情况采取针对性护理措施，在确保治疗效果的同时改善患者血气状况，增强护理效果，减少不良反应，推广可行性显著[15]。

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