规范化水化联合药物护理在造影剂相关肾损伤预防中的临床效果观察

[摘要]：目的：评价规范化水化联合药物护理预防CIN。方法：单中心随机对照，纳入62例；实验组行标准水化+碱化/NAC及路径，对照常规。结果：CIN 6.5%(2/31) vs 29.0%(9/31)，短期肾功能与住院天数更优，未增严重不良。结论：该策略可降低CIN、改善肾功能，安全可行。

[关键词]：造影剂相关肾损伤；水化治疗；碳酸氢钠；N-乙酰半胱氨酸；护理路径

造影剂相关肾损伤（CIN）是介入及增强检查的常见并发症，可致住院延长、费用增加，重者进展为急性肾衰，影响预后。其多见于慢性肾病、糖尿病和高龄人群，并与可变因素相关，如造影剂用量大、血流动力学不稳、并用肾毒性药物等。循证研究显示，等渗液体水化为当前预防的核心策略；辅以碱化、N-乙酰半胱氨酸等及规范化护理路径，或可进一步降低风险。

1 资料与方法

1.1 研究设计与对象。本研究为单中心、随机对照临床观察研究。连续纳入我院2023年01月—2025年01月期间接受含碘造影（冠脉造影/PCI或增强CT等）的住院患者共62例。采用随机数字表分为实验组（规范化水化联合药物护理）与对照组（常规水化/常规护理），各31例。入组时记录一般资料、合并症及基线肾功能指标。

1.2 纳入与排除标准。纳入标准：①年龄≥18岁；②基线肾功能稳定并可获得Scr、eGFR；③拟行含碘造影检查或介入治疗；④签署知情同意。排除标准：①维持透析或肾移植；②急性肾损伤或严重电解质紊乱；③存在碱中毒、对N-乙酰半胱氨酸（NAC）过敏等药物禁忌；④妊娠或哺乳期；⑤资料不完整或术后随访不足72 h。所有患者术前使用Mehran评分或等效工具进行CIN风险评估并记录。

1.3 干预措施。（1）对照组：0.9%NaCl按1.0mL·kg⁻¹·h⁻¹于造影前后各6–12h；心衰/射分低者0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹；限制作影剂量，监测尿量、血压。（2）实验组：按规范化路径实施。①水化：风险分层个体化（常规1.0，心衰/老年/低体重0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹），术前6–12h、术后12–24h；监测体重、出入量、电解质、肺部体征。②药物：碳酸氢钠154 mmol/L术前3mL·kg⁻¹×1h，术后1mL·kg⁻¹·h⁻¹×6h；或NAC 600mg口服bid，自术前1d至术后1d。③护理：停NSAIDs、评估ACEI/ARB，指导口服补液，最小化造影剂，预警并48–72h复查。④质控：执行率≥90%。

1.4 观察指标与终点评价。（1）主要终点：CIN发生率（定义：术后48–72h内血清肌酐较基线上升≥26.5μmol/L（0.3 mg/dL）或相对上升≥50%）。（2）次要终点：①术后24/48/72h Scr、eGFR变化及峰值时间；②如条件允许测定CysC/尿NGAL；③住院天数；④肾替代治疗（RRT）需要；⑤不良事件（容量负荷、碱中毒、恶心呕吐等）；⑥护理依从性与患者满意度。

1.5 统计学方法。采用SPSS或R分析。正态性检验后计量资料用t检验/秩和检验，计数资料用χ²或Fisher检验，重复测量采用方差分析或混合模型；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征。两组一般资料可比。实验组与对照组在年龄（66.1±8.9 vs 65.7±9.4岁）、男性比例（67.7% vs 64.5%）、BMI（24.8±3.2 vs 25.0±3.1 kg/m²）、糖尿病（38.7% vs 35.5%）、基线eGFR（73.1±16.2 vs 72.6±15.9 mL·min⁻¹·1.73m⁻²）、Mehran评分（7.1±3.0 vs 7.3±3.1分）、造影剂量（95±28 vs 98±30 mL）及手术类型（冠脉/增强CT：24/7 vs 23/8）差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 主要结局。CIN发生率：实验组2/31（6.5%），对照组9/31（29.0%）。与对照相比，绝对危险度差（ARD）=22.6个百分点；相对危险度（RR）=0.22，95%CI 0.05–0.95。Fisher确切检验P=0.043；卡方（Yates校正）χ²=3.98，P=0.046。按ARD计算的NNT=1/0.226≈5，即治疗5例可避免1例CIN。

表1 主要结局

2.3 次要结局。①血清肌酐（μmol/L）实验组/对照组：基线91.3±21.7/92.8±22.5；术后24h 93.5±22.0/106.4±25.1；48h 95.2±22.8/112.9±27.4；72h 92.7±21.9/105.1±24.8。②eGFR（mL·min⁻¹·1.73m⁻²）：基线73.1±16.2/72.6±15.9；24h 71.8±15.8/66.2±15.1；48 h 70.9±16.0/63.0±14.8；72h 72.8±16.1/67.0±15.0。③重复测量ANOVA：时间主效应P<0.001，组别主效应P=0.012，组×时间交互P=0.021。住院天数5.1±1.6 vs 6.0±1.9 d，P=0.030；RRT需要0 vs 1例；不良事件总体4/31（12.9%）vs 5/31（16.1%），P=0.72（容量负荷1/2，碱中毒1/0，恶心呕吐2/3）。

2.4 亚组分析。按糖尿病、有无CKD（eGFR<60）、造影剂量≥100 mL及手术类型（冠脉/增强CT）分层，实验组CIN均呈下降趋势，未见显著交互：P_交互分别为0.32、0.27、0.11、0.58。

2.5 依从性与护理质量。实验组路径执行率93.5%（29/31）、液量达标率87.1%（27/31）、宣教到位率96.8%（30/31）、随访完成率90.3%（28/31）；对照组分别为61.3%、51.6%、67.7%、64.5%。依从性越高CIN发生率越低（趋势检验P=0.03），见表2。

表2   依从性与护理质量比较

3 讨论

3.1 主要发现。本研究显示，在我院入组的62例受试者中，实施规范化水化联合药物护理较常规护理显著降低CIN发生率（6.5% vs 29.0%，RR≈0.22，NNT≈5），并改善术后72h内Scr/eGFR变化趋势，住院天数缩短，且未见严重不良反应增多，提示该路径安全、可行、有效。

3.2 作用机制与护理学解释。等渗水化提高肾灌注与尿量、稀释造影剂并缩短肾小管接触，减轻髓质缺氧与管型形成。碳酸氢钠使尿碱化，降低自由基；NAC清除活性氧、改善内皮。护理路径将“风险评估—用药核查—个体化补液—动态监测—48–72h随访”闭环化（停NSAIDs、评估ACEI/ARB、监测出入量/电解质），提升依从性并带来结局获益。

3.3 与国内外研究比较。既往证据一致认为“充分、个体化水化”为预防CIN基石；碱化与NAC效果存在异质性，但在中高危且流程管控到位时常获益。本研究效应更显著，或与风险偏高、造影剂量控制及路径执行率高有关。未见RRT差异，提示硬终点事件率低、样本量有限。总体与“水化优先、药物辅助”一致，支持路径化护理。

3.4 临床意义。将干预固化为标准化护理路径与医护协作流程，有助于在导管室/CT室—病区的一体化链路中落实风险筛查—水化处方—药物配套—床旁监测—随访，以流程质控指标（如液量达标率、随访完成率）驱动改进。该方案成本低、可复制性强，适合在资源受限环境推广，尤其适用于CKD、糖尿病及高剂量造影等高危人群。

4 结论

（1）我院62例资料显示，规范化水化联合药物护理较常规护理可降低CIN发生率并改善术后短期肾功能；（2）该策略安全可行、依从性良好；（3）建议在CKD、糖尿病等高危患者常规实施风险分层与路径化管理，并以多中心研究进一步验证。

参考文献

[1]文彦琳,何懿,邓赟贞,等.造影剂相关急性肾损伤患者短期不良预后的危险因素分析[J].中南医学科学杂志,2023,51(05):665-669.

[2]李敏馨,唐利龙,张小荣,等.造影剂诱导的急性肾损伤发病机制及诊断相关标志物研究进展[J].山东医药,2024,64(10):104-108.

作者简介

肖程程，女，俄罗斯族，本科学历，1986年出生，主管护师，现从事医院介入科护理工作。