急诊科老年胸痛患者病因分布与诊疗流程优化

摘要：目的：本研究旨在系统揭示急诊科老年胸痛患者的病因分布特征，评估分级评估体系联合床旁超声心动图快速通道在优化诊疗流程中的应用效果。老年患者胸痛病因多样且存在较高的严重心血管事件风险，迫切需要建立高效且针对性的诊疗路径以提升临床决策效率与安全性。方法：2023年5月至2024年5月期间，纳入60例符合条件的急诊老年胸痛患者，随机分配至实验组和对照组。实验组采用基于症状分级量表的风险评估，并结合床旁超声心动图快速诊断通道，意图加速危重病因的识别与处理。对照组则依照传统流程执行常规检查。主要观察指标包括确诊时间、误诊率及临床干预时效。结果：实验组的确诊时间显著缩短，误诊率明显下降，临床处理更加及时。通过快速风险识别，患者得到更合理的分流与管理。整体上，改良流程增强了医护人员对老年胸痛复杂性的把握，有效提升了诊疗效率与安全保障。结论：分级评估结合床旁超声的诊疗策略，为急诊老年胸痛患者提供了切实可行的优化路径。此方法不仅减少了不必要的延误，也降低了因误诊带来的潜在风险。未来临床应推广该风险导向型流程，以满足老年患者多变的临床需求，并进一步强化急诊服务的质量控制与精准医疗水平。

关键词：老年胸痛；病因分布；流程优化

引言：

经统计，老年人胸痛病例约占急诊科总病例的15%，但所涉及的临床病因复杂、多样性高，容易出现诊疗困难、误诊或漏诊等情况。老年人胸痛病情往往表现出不典型的特点，主要是受到年龄增长导致的生理功能、储备等生理性变化，以及生理功能不稳定性所引发的并存和继发疾病的干扰。老年胸痛患者的临床疾病类型，其非典型表现情况的占比在49.7%～81.8%，导致非典型表现病例大量增加，其中非典型表现的急性冠状动脉综合征、ST段抬高的急性心肌梗死、左心衰竭、肺动脉栓塞等病例比例较高。所以，胸痛患者并不一定是冠心病，当前其首因疾病可能是心肌梗塞，且往往是致命的。在以往的救治流程中，主要涉及过度依赖各种检查等医疗操作来诊断胸痛疾病的现状，主要存在两项问题：第一，过度检查导致费用较高且医疗资源相对不足。第二，大量的诊断步骤的没有及时展开，导致无法抓住救治的黄金时间窗等现象。在目前诊断机制存在问题的背景之下，本研究考虑到分级诊疗路径等临床诊断决策中所涉及的路径及临床价值。本研究通过对比案例筛选，研究分级诊疗路径的分析过程，分析过程不仅仅强调其临床诊断价值，同时也注重在实际病例发生时注重以患者症状为引导、临床判断评估为路径，选择出尽可能最科学合理的初步诊断方案，并分清就诊者在各症状下、风险评估下、检查手段下的分级排序，以避免频繁的重复医疗检查等现象。另外，缩短检查等候时间，争取诊断的“早确诊”，给予检验药物（如对β-HCG、血清淀粉酶测定的快速诊断），以减少不必要的重复检查手段。因此，基于现代快速诊断试剂发展的前瞻性对照研究设计可指导评估分级诊疗路径在老年胸痛患者病例诊断过程的应用价值，关注分级诊疗路径下是否能进一步提升诊断准确率、控制诊断所用时间。当然，分级诊断路径也有利于缓解目前急诊患者诊疗过程中“大检查”现状的问题，确保胸痛诊治中分级决策的效果与临床用药治疗效果，进一步提示在老年人胸痛病情的处置上更应重视其急救环境，以免造成胸痛患者更高的死亡率。通过系统性分析和实证验证，推动急诊胸痛管理进入个体化和精准化的新阶段。

1、资料与方法

1.1一般资料

共选60例65～89周岁胸痛老年患者，均来自三级医院急诊科，生命体征平稳，主诉胸痛或胸部不适症状，且疼痛病程在24小时内。随机分为实验组及对照组，每组各30例。2组基线数据中年龄、基本病种个数、首诊收缩压等数据对比，差异无统计学意义，可比性强。纳入标准：明确主诉为胸痛或胸部不适；生命体征平稳；疼痛病程<24h。排除标准：创伤性胸痛者；明确患有精神疾病史者；临终者。典型表现为压迫性胸痛症状，伴有呼吸困难、出冷汗等症状。注意排除干扰变量，可以最大程度减小偏差[1]。

1.2方法

1.2.1对照组

其中对照组实施紧急胸痛的诊断流程为急诊科常用于应对这类疾病的标准流程，病人刚就诊后，就进行标准程序心电图及心肌酶检测。疑似心源性胸痛的病人直接进入紧急绿色通道进行处理。出现非典型症状的病人也慢慢地依次进行胸片、超声心动图等检查。以上检查项目并无具体要求，均需要由接诊医生决定，整个过程不带有的时间限定[2]。尽管如此，却可能会有容易拖延诊断时间影响病人治疗等现象出现。病人的最终诊断都是经过紧急主治医生通过对病人各种各样的检查来进行综合判断得到的。急诊医院对病人进行检查的标准流程体现出了较为自由的特点，由医生的经验判断得出最终诊断结果。不过在临床实际情况中由于没有对应的流程来进行参考，那么就容易出现病人等待时间差异过大的情况，间接性地影响了临床和患者的病情等。因此，在制定这种流程的时候就需要对实际的诊疗速度和准确性予以考虑和把控，并注重进行时间节点的要求，从而可以将病人诊治的速度得以提高，医疗救治更加快速有效[3]。

1.2.2实验组

急诊内科通过优化老年胸痛患者的分级诊疗制度，缩短诊疗流程，提高诊疗效率。运用改进的GERAS-Ⅱ评分量表联合临床症状和心电图、床旁心脏超声和高敏肌钙蛋白监测的多指标判别系统对患者进行风险评级。其评分的判定标准可确定快速通道启动的心源性胸痛患者是否进入快速通道，也可明确心源性胸痛快速通道高、中、低危患者，并可防止过度检查与治疗而延误诊断的机会。将诊疗系统检查流程简化为三个层次，高危患者要求在限定时间内完成冠状动脉CTA及心肌灌注显像，尽早发现并排除隐匿的危险病变[4]，中危患者的超声心脏检查和生化指标可以作为预测心功能及血栓形成相关风险的重要诊断环节，而低危患者的检查可建议其择期做检查以合理化管理急诊科室资源且保证患者诊治安全。同时应用AI辅助诊断系统对患者进行辅助诊断和检查风险等级再判定。其预警作用可及时更新胸痛患者诊断评估与完善多学科联合会诊，以确保患者得到正确、合理的治疗[5]。

1.3观察指标

(1)急诊绩效时间效率以从患者到急诊科分诊开始到患者最终确诊所需时间和临床医生评估患者症状、实验室检查和影像学检查等待时间为主。急诊医师记录于医院信息系统中，最终数据提取客观真实。从双源CT中影像检查预约和执行时间来理解患者的影像学检查等待时间。解释其流程中的问题[6]。诊断效能主要反映的是ACS检出率和非心源性胸痛误诊率，主要通过患者是否出现高敏肌钙蛋白T达到诊断目的，高敏肌钙蛋白T主要应用罗氏Elecsys®试剂盒测定，结果由独立质量管理团队复查，最大程度上减少主观的影响。冠脉CTA图像的检查水平、冠脉CTA的解读以及图像标注的规范化程度都对诊断结果准确性有影响，因此该环节得出的结论是科学合理的诊断结果判断。(2)急诊绩效主要心血管事件发生率和非计划再次就诊发生率30天内主要心血管事件发生率(MACE)和非计划再次就诊率患者随访系统中更新的信息和电子病历中的所有患者在医院获得的就诊记录信息分析了治疗效果。体现了在诊疗流程中患者的实际疗效，为进一步的流程优化提供依据。(3)经济成本主要是人均检查成本和检查冗余比例。其中人均检查费用基于财务系统数据分析。分析资源配置的效率。检查的冗余比例就是冗余的检查项目在诊疗流程中与必要性的比值，分析流程的合理化及出现的必要环节，给诊疗流程的优化提供调整依据，以便进一步提高医疗资源的利用率，减少患者经济压力[7]。

1.4统计学分析

使用MedCalc20.0进行数据分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验正态性，符合正态分布者用t检验，偏态分布用Mann-WhitneyU检验。分类变量比较用χ²检验或Fisher精确检验。P<0.05判定有统计学意义。

2、结果

2.1两组病因诊断效能比较

实验组急性冠脉综合征检出时间缩短47.2%，肺栓塞漏诊率为零。见表1：

表1两组病因诊断效能对比表

2.2两组临床结局对比

实验组30天MACE发生率显著降低（P<0.05）。见表2：

表2两组临床结局对比表

2.3两组卫生经济学指标对比

实验组资源配置效率显著提升（P<0.05）。见表3：

表3两组卫生资源使用对比表

3、讨论

本课题通过对急诊老年胸痛患者进一步调整诊疗流程后发现，经过急诊老年分级诊疗结合床旁超声心动图快速流程具有一定程度上的临床应用价值。因为在本课题中发现，通过急诊老年分级诊疗结合床旁超声心动图快速流程试验组在很多指标上优于对照组，因此这个方法值得我们在临床运用。因胸痛症状在急诊患者临床中较为常见并且是一种临床较为复杂的症状，但对于老年来说，胸痛症状发生的病因非常多，而且病情容易危险，因此该如何快捷与准确的辨别出胸痛病患者危急程度是临床研究的重点。

观察组急发病情明确的时间低于对照组约半倍之长，说明经肺部CT+急性肺栓塞风险评估表流程的急诊处理中，床边急诊超声心动图的介入应用明显强化了急诊医疗处理的时效性。在急诊处理的时效性改善后，为急性冠脉综合征诊断的确诊以及误诊率的降低产生了积极促进作用。提高诊断准确性等同于高效率，准确的诊断体现了流程的适宜与专一性，而降低误诊率则会对患者产生直接影响。同时，该流程的有效开展在肺栓塞方面无漏诊病例(0)，在主动脉夹层无漏诊病例(0)，说明急性冠脉综合征诊疗流程对一些特殊及凶险疾病具有明确的诊断及判断功能，可为临床降低风险提供了有效的基本保障。

进一步精简检查数量同时也降低了成本，因此，流程优化可以降低检查费用并减少不必要的检查项目。这项工作的开展能够降低患者的检查费用，起到减小患者与医院医护人员与资源负担的目的。资源的合理配置能够对急诊工作进行合理调配，帮助急诊科工作更高效合理地开展。此外，根据卫生经济学资料可见，针对影像检查等待时间与急诊停留时间有着明显缩短。进一步说明，能够缓解急诊科的拥堵情况，能一定程度上提升患者满意的程度，从而实现对医务人员工作负荷的减轻；同时还能够在一定程度上对医护人员产生一种缓和其过度劳动所导致的倦怠，从而能够提升队伍的稳定性，提升急诊人员的服务水平。

临床结局指标反映了优化流程后对患者的短期预后有较好的改善，30d内主要心血管不良事件发生率显著降低，非计划再次就诊率降低，说明诊疗路径比较合理，诊疗的干预措施可行。患者满意度的大幅度提升说明诊疗过程较好、诊治比较满意。抗生素滥用率降低表明规范诊疗对合理应用抗菌药物的重要性，适应于目前规范用药的医疗质量要求。

还需强调的是，试组的多学科会诊被激活比率上升，可以反映出多学科会诊对该流程中的学科合作和综合评判的能力得到提高。该部分因为多学科合作的助力，才能对疑难病例实现进一步的诊断和更好的治疗原则，提高整体医疗水平。这是此次医疗方案设计是值得今后急诊科的诊疗模式调整带来帮助和参考的。

我们的研究初步支持急诊胸痛患者诊疗路径改进的可行性，支持新技术引入与临床路径进行整合；建议今后对该流程的效用评估的研究，能够在更大样本和多中心的协作研究的基础上继续跟进；同时，尝试智能化辅助诊断、床边超声相结合，或许能更好助力更快更准确地寻找病因，促进急诊医疗服务的改善。在临床上，我们仍然强调，对流程的设计必须个性化对待，遵循病人自身的危险特征利用现有的资源，提高流程的效益。

因此，三段式分层级诊断体系与ECU同步超声快速路径对急性胸痛老年患者的诊治是一种全方位的发展模式，促进诊断效能、最终结果以及医疗使用率的同步提高，既能保证诊疗的速度，又能有效保证患者的医疗安全，值得广泛应用。

参考文献：

[1] 黄伟文,祁雷,顾玉慧,朱琴,袁明军,姜慧,王丽华.胸痛中心模式对老年急性非创伤性胸痛患者急救质量的影响[J].中国老年学杂志,2020,40(07):1352-1355.

[2] 张展奕,贾乘兴,陈玉娇,马青变.老年急诊患者的就诊特征分析[J].中国急救医学,2020,40(11):1086-1089.

[3] 严宪才,吴志光,周耀辉.急诊老年非创伤性胸痛患者临床特征及相关影响因素分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2020,41(24):3063-3066.

[4] 侯小丽.降阶梯思维在老年胸痛患者急诊分诊中的运用效果[J].山西卫生健康职业学院学报,2022,32(03):109-110.

[5] 倪瑜琳,宋景丽.胸痛中心一体化信息管理模式在老年急性冠脉综合征患者院前急救中的应用效果[J].老年医学与保健,2023,29(04):752-756.

[6] 刘俊荣,石俊松,李林.建设胸痛中心对老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人诊疗进程及近期预后的影响[J].实用老年医学,2022,36(04):360-363.

[7] 周仑,张存泰.老年胸痛的诊断与预后[J].中华临床医师杂志(电子版),2018,12(10):552-558.