于智敏临证治疗老年重症肺炎经验

摘要：重症肺炎为老年多发病，具有发病迅速、并发症多、耐药菌多见、致死率高等特点，临床治疗抗生素选择困难。于智敏教授临证中应用灵活应用宣降肺气、润肺化痰、通腑泻浊、甘寒清热、活血化瘀等，有效缩短呼吸机使用时间，提高治愈率。其经验有助于我们更好抢救重症肺炎患者，拓宽思路，深入探索，促进重症肺炎治愈率的提高。

关键词：重症肺炎；临床经验；于智敏。

于智敏研究员是传承博士后、博士生导师，师承王永炎院士，临床30余年，“学术”和“临床”两手硬，是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。于师临床以内科见长，尤善疑难杂症。笔者在临床中遇到危重疑难病人，通过于师会诊，往往获得奇效。

重症肺炎是老年患者常见的危重疾病之一，临床表现主要为高热、喘息、咳痰，甚则神昏。该病起病急，进展快，多伴有脓毒性休克、心肌损害、消化功能障碍、肝肾功能不全等多系统功能障碍，病死率高。目前中医文献尚无“重症肺炎”之名，据其发病特征及临床表现，主要归属于“发热”、“暴喘”、“风温”等[1]。老年患者免疫力低下，多伴心血管、呼吸、神经等系统基础病，多需呼吸机辅助通气，且致病菌耐药情况常见，抗生素取效欠佳。笔者临床中在现代医学常规治疗基础上根据于师经验加用中医药治疗，可有效缩短高龄重症肺炎的呼吸机使用时间，减少并发症，提高生存率，现对其进行系统阐述。

病因病机

医家多认为重症肺炎多因外邪侵袭，入里犯肺,郁而化热，炼液为痰,痰热壅肺，肺失宣肃以引起喘脱等危象。或风热之邪逆传心包，导致邪陷正脱，而出现昏迷、厥逆等危象。老年人脏腑气血津液皆虚，卫外不固，或因虚致实，痰浊瘀血阻于内，复感六邪或疫气等，导致肺失宣降而出现喘息、咳痰等，邪阻于内损伤气血阴阳，气血阴阳衰微不能鼓动充盈血脉，而见厥逆。该病进展迅速，预后较差。

于师认为老年患者以气血津液亏虚为本，痰浊热毒瘀血为标，而在临床治疗中多种抗生素的使用会加重正气的衰微，进而出现“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引”。于师认为老年重症肺炎需重视以下方面：

痰邪为主

肺为水之上源，有通调水道之功，肺脏功能受损，宣发肃降失职，津液失于输布，聚而成痰；热邪犯肺，炼液为痰；肺气郁闭，津停为痰等。而痰液凝聚于肺，又可加重肺气的郁滞，两者互为因果。老年患者肾水亏虚，上不能滋养肺金，中不能涵养相火，而致虚火炼液为痰，故老年患者多有宿痰。故于师认为治肺必治痰，在老年重症肺炎患者中痰邪尤需重视。

阴液不足

肺脏功能受损导致水液输布失常，津液凝聚成痰而不能行濡养之能。重症肺炎多热毒亢盛，热毒炼液成痰加重消耗阴津，进一步加剧阴液亏虚[3]。阴液亏虚肺叶失于津液滋养而焦枯不用，进一步引起肺脏功能受损。

3.腑气不通

现代医学研究表明,胚胎发育阶段肺肠具有同源性,因此两者黏膜免疫具有一定同源性[4]。在重症感染、缺氧、休克状态等危急状态，胃肠功能多因灌注不足易出现消化道表面粘膜受损，部分患者因需呼吸机支持，而正压通气会引起下腔静脉高压，从而导致胃肠淤血[5]，而出现胃肠蠕动减少，甚至功能性肠梗阻。腹内压升高会引起肺容积和胸壁顺应性下降、肺水肿发生率升高、肺通气和氧合能力下降等[6]，这与《灵枢·四时气》“腹中肠鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠”相符。胃肠道内为体内细菌储存库，胃肠黏膜保护屏障受损，兼蠕动无力，易引起肠道细菌移位，增加感染控制难度。中医方面，“肺与大肠相表里”，其经脉下络大肠[2]。大肠传导失司,则肠腑浊气不能及时下行排出体外而上逆迫肺，且肠道不通则肺中邪气排泄通道减少，两者均可影响肺主气的功能，故见喘息急促，甚则张口抬肩等症。老年人命门火衰，兼气虚阴少，便秘几率高，而罹患重症肺炎后出现肠道运化失常主要因为以下两个方面：一是肺与大肠相表里，肺热下移大肠，导致燥结生成，阻于肠道；另一方面，肺失肃降,则气机升降失司,津液输布失常，大肠失于滋养，导致肠道传导糟粕的功能失常。两者互为因果，进而形成恶性循环。

2.治疗经验   

2.1复肺之职

于师临床中治疗肺脏疾病重视脏腑本性，重症肺炎同样适用。于师临证中重视气机的恢复，常用桔梗、杏仁相伍。桔梗可宣发肺气、化痰利咽，且能引药入肺。杏仁祛痰平喘，下气润肠，两药相伍，一升一降，恢复肺脏宣发肃降之能。肺为贮痰之器，于师常选用前胡、白前化痰止咳平喘，白前辛苦微温，降气下痰，《本草正义》云“白前，专主肺家，为治咳嗽降气之要药”；前胡辛苦微寒，《本草纲目》云“清肺气，化顽痰，散风邪，有推陈致新之绩，为痰气要药”，两者一温一寒相须而用，降中有宣，使肺部气机通畅[8]。肺为娇脏，喜润勿燥，治疗中应顾护肺阴，祛痰药物选择以润肺化痰为主，避免辛散香燥之药耗气伤津，常选用瓜蒌、浙贝、天花粉等，对于病重痰液胶结难咯者亦常加用地黄、麦冬、百合、沙参等滋阴润肺之品润化黏痰。肺朝百脉、主治节，于师认为老年重症肺炎朝百脉、主治节的功能失常，导致血行不畅，停而成瘀，这与临床中重症肺炎尤其伴有脓毒性休克者，多并发应激性溃疡伴出血、下肢静脉血栓认识一致。于师在临证中常选用犀角地黄汤中的赤芍、丹皮、生地等凉血活血药物，既可有效疏通肺络，改善心肺循环，促进炎性病灶的吸收，又可防邪盛留瘀，热邪入营耗血动血[7]。

2.2泻腑之浊

老年人脾胃虚弱，兼体弱活动减少，胃肠蠕动差，常有便秘，因此通腑十分必要。于师对此类患者通腑多采用润下通便、增液行舟，避免峻下伤正。常选用杏仁、瓜蒌、玄参、生地等。杏仁《药性赋》言其“治胸膈气逆，润大肠气秘”，瓜蒌《本草衍义》言其“治肺燥，热渴，大肠秘”，这两者均有化痰兼润肠、宣上通下的作用，对痰液重浊者兼有便秘者尤佳。对于阴液不足者多选用增液汤滋阴润燥增水行舟。对于热邪严重大便多日不行者多加用虎杖，于师认为虎杖泻下作用较大黄为缓，不易损伤正气，且其有清肺化痰作用，故对高龄重症肺炎患者伴大便秘结者优先选择。此外临床中于师对于腹胀、大便不行者亦推荐物理通便如应用甘油灌肠剂、肥皂水等灌肠治疗。

2.3甘寒清热

于师认为病人虽常伴高热，但应用苦寒直折可能会郁遏火势，使火热之邪不能外散而出，同时苦寒损伤胃气，进而会导致本就虚弱不堪的脾胃运化无能。《医门法律·中寒门》云:“兹后总有顽痰,留积经络, 但宜甘寒助气开通, 不宜辛辣助热壅塞”，由此可见痰浊阻肺者可用甘寒之品增液化气、养阴护气以助开通，避免辛散温热之品动其阳而耗其阴。甘味药物能补益、和中、缓急，寒能泻热，甘寒并举，则滋阴增液、化阴充络、清热泻火并行。老年患者久病之后虚热仍存，其本身阴液不足无以制阳，且胃为五脏六腑之海，伤寒转归大多在于阳明，而阳明胃本身为燥土之脏，喜润恶燥，易于化燥伤阴，因此甘寒药物既可以清久病之虚热，又可补胃液之阴。于师在治疗老年人重症肺炎清热药物重用泻白散中的桑白皮、地骨皮，《古今名医方论》言“桑白皮甘辛能入肺而泻气之有余，地骨皮凉平，调不足之阴，能清阴中之火，滋肾子以清母……较之黄芩、知母苦寒伤胃者远也”[9]，两者药量可用至30g。

2.4重视脾胃

《黄帝内经》言“咳聚于肺关于胃”，脾胃居中州，为气机运转之枢，同肺共起降气之功，且肺脉起于中焦，下络大肠，环循胃口，脾胃的升降失常均可通过肺脉上传于肺[10]，其次，脾胃居中焦，为五脏六腑之海，为生化之源，运化失司导致痰浊内生，而肺为贮痰之器，痰浊上影响气机升降而致喘息咳嗽。且胃为肺金之母，脾胃虚弱则母盗子气，肺虚则喘。《石室秘录·正医法》言：“治肺之法，正治甚难，当转治于脾，脾气有养则土自生金”。于师认为老年患者脾胃本弱，现代医学在治疗重症肺炎中均使用抗生素，而抗生素在中医归类多为寒凉，可加重胃肠功能衰败，因此在治疗时需时刻顾护脾胃。热势盛时可用甘寒清热，警惕苦寒伤胃，热势过后以香砂六君子为底方进行加减，以补脾胃之正气，利肺金之逆、疏脾土之湿、行三焦之滞，以达到土旺而金生、母旺而子昌的目的。

3.临床验案

患者江某，男，84岁，主因误吸后血氧下降2小时于2024-5-10入住我院ICU，既往冠心病、慢性心功能不全、心脏瓣膜置换术后、脑梗死后遗症 右侧肢体偏瘫等病史。入科诊断：重症肺炎、脓毒性休克、慢性心功能不全急性加重等。入科呈昏迷状态，伴高热、汗出，吸痰黄粘，夹杂少量胃内容物，血压波动在85/40mmHg左右，舌红苔白，脉弦滑。辅助检查白细胞 17.2*109/L，降钙素原 100ng/ml，痰培养、尿培养均为耐药肺炎克雷伯杆菌。入科立即气管插管接呼吸机，升压、抗感染及化痰等治疗。患者仍持续高热，体温最高39.4℃，伴汗出量多，意识无恢复，小便黄，大便艰涩难出。5-15日遵药剂科、呼吸科等科会诊意见抗生素为美罗培南联合替加环素，并遵治未病科会诊意见予小柴胡汤加化痰清肺，药后患者仍高热汗出，痰色黄质粘量多，腹胀满，呼吸机辅助支持条件高。5-19支气管镜提示肺内中少量痰液，黄粘，可见结块，遵于师之意予贝母瓜蒌散合三子养亲汤加减，并灌肠，其方如下：浙贝15g，瓜蒌20g，天花粉10g，陈皮12g，茯苓12g，桔梗15g，苏子15g，白芥子6g，炒莱菔子15g，青皮15g，鲜竹沥30ml，竹茹15g，山药20g，白术15g，芦根10g，虎杖10g。1剂后体温高峰降至38.1℃，汗出减少，排约1000ml粘滞大便。2剂后体温降至37.6℃，后痰液逐渐变稀。5-23患者体温波动在37.0℃，可自主睁眼，白细胞 7.4*109/L，降钙素原 0.72ng/ml，脉仍滑数，调整方药如下：去白术、虎杖，加法半夏9g，胆南星10g，枳实10g，黄芩10g。3付，水煎服。应用后患者体温正常，5-24自主呼吸好转，间断脱机。5-26拔出气管插管，5-27转入普通病房。

按：此病人平素卧床，基础病多，自主咳痰能力差，曾因肺部感染多次抗生素治疗。此次因误吸致病，痰及尿中均为耐药肺炎克雷伯杆菌，仅对替加环素中介，西医治疗欠佳，遂转求中医，经和解少阳及清肺豁痰无明显好转。于师认为患者因误吸起病，胃酸等化学物质与中医的热毒相类。患者消瘦，平素脾肾不足、阴液亏虚，兼热邪炽盛伤阴，考虑津液损伤严重，痰虽多，但为燥痰，其支气管镜所见亦支持燥痰，故清肺豁痰同时要时时顾护阴液，清热以甘寒为主，兼通腑给邪以出路，避免苦寒郁遏火势及损伤脾胃。故笔者遵于师之意一诊清热豁痰、润肺通腑，仅3剂体温降至正常。继遵师意，患者很快脱机拔管转入普通病房。

小结

重症肺炎为临床老年危重症的常见病，虽然经过积极呼吸机辅助通气、抗感染及对症支持治疗，可改善患者症状，但因其常常合并慢性病、反复住院等，很多患者存在致病菌耐药、合并真菌、病毒等多种致病菌，住院时间长，花费高，预后差。针对老年重症肺炎患者的特殊性，在西医常规治疗基础上加用中医药治疗手段可以提高患者的免疫功能、缩短住院时间、改善疾病预后[8]。于师在临证中根据病情通过恢复肺脏功能、甘寒清热、通腑泻浊、培土生金、凉血活血等，获得良好效果，有效改善患者症状，降低呼吸机使用时间，提高治愈率。

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通讯作者：张敏