药物涂层球囊治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床结局

【摘要】目的：评估药物涂层球囊（DCB）用于治疗冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变的疗效。方法：回顾性纳入2020年1月1日至2023年12月31日在我院心内科仅接受DCB扩张成形术治疗的新发CTO 病变患者。主要终点为随访期间出现的主要不良心血管事件（MACE）复合终点，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建及明确的靶血管血栓形成。结果：最终纳入28例患者（共34支血管），全部完成临床随访。所有病例围术期均未发生并发症。中位随访时间为24个月，累计MACE发生率为17.9%，其中心源性死亡占3.6%，非致死性心肌梗死占3.6%，靶血管血运重建占10.7%，未观察到血栓事件。结论：对于新发CTO病变患者，单独采用DCB扩张成形术具有较好的中远期临床结局。

【关键词】药物涂层球囊；冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变约占所有冠状动脉病变的15%–20%[1]，被公认为冠脉介入技术难度较大、最具有挑战性的病变类型之一。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关器械与手术技术的不断进步，CTO病变的成功率得到显著提升。研究表明，成功实施CTO-PCI可明显改善患者左心室功能、提升生活质量并带来长期临床获益[2]。目前，药物洗脱支架（DES）是PCI血运重建最普遍采用的方式，然而应用于CTO病变时，支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓（ST）发生风险更高[3]。

与DES相比，药物涂层球囊（DCB）DCB避免了金属支架长期留存所致的不良影响，有助于减轻血管炎症反应、维持血管的正常舒缩功能、促进血管修复，并可缩短双联抗血小板治疗周期，减少出血并发症[4]。多项临床研究显示，DCB在小血管病、分叉病变、钙化病变等复杂冠脉病变中展现出良好的疗效[5]，也为CTO血运重建提供了新的治疗路径。目前，DCB用于CTO-PCI的临床效果尚缺乏充分证据。基于此，本研究拟探讨仅使用DCB处理新发冠状动脉CTO病变的临床预后。

1 资料与方法

1.1 研究设计及对象

本研究是一项回顾性队列研究。连续筛选2020年1月1日至2023年12月31日在我院心内科仅接受DCB扩张成形术的新发CTO 病变患者。病例入选需满足以下条件：为新发CTO病变，PCI术中仅使用DCB且达到手术成功（判定标准为术后TIMI血流达到3级且残余狭窄≤50%）。排除标准包括：（1）因支架内再狭窄所致闭塞而接受DCB治疗的CTO病例；（2）术中在同一血管内置入支架者；（3）就诊时存在血流动力学不稳定；（4）靶血管伴有严重钙化、夹层，或合并多支血管弥漫病变；（5）术前1个月内曾有急性心肌梗死、脑出血或活动性出血事件；（6）预期生存期不足1年。

1.2 方法及定义

所有患者术前均接受阿司匹林（100 mg，每日一次）联合氯吡格雷（75 mg，每日一次）或替格瑞洛（90 mg，每日两次）的双联抗血小板治疗，术中按常规静脉注射肝素。CTO病变的开通根据临床情况选择正向或逆向技术完成，PCI操作遵循《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》[6]。

本研究将CTO定义为冠状动脉前向血流完全中断，且闭塞时间超过3个月[7]。血管造影成功的标准为DCB治疗后靶血管残余狭窄≤50%，同时TIMI血流恢复至3级；治疗成功则定义为达到血管造影成功，且未发生包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建或靶血管血栓形成在内的院内不良心脏事件。

1.3观察终点

主要终点是随访时的主要不良心血管事件（MACE），定义为心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建及明确靶血管血栓形成。不明原因的死亡判定为心源性死亡。心肌梗死的定义采用第三版心肌梗死通用定义。

1.4 统计学方法

计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布用中位数和四分位数间距（M [P25，P75]）表示。计数资料用频数和百分比（n, %）表示。采用Kaplan-Meier法估算终点事件发生率。

2结果

2.1 基线资料

本研究共纳入28例患者（对应34支血管），所有患者均完成临床随访。纳入患者中男性22例（78.6%），女性6例（21.4%），年龄范围42~75岁。合并高血压者12例（42.9%），糖尿病8例（28.6%），其中6例需胰岛素治疗；高脂血症6例（21.4%），慢性肾脏病2例（7.1%），当前吸烟者16例（57.1%）。既往心肌梗死3例（10.7%），曾接受PCI者4例（14.3%）。入院诊断包括：不稳定性心绞痛18例（64.3%），心力衰竭6例（21.4%），稳定性心绞痛4例（14.3%）。

2.2 病变及手术特征

手术入路以桡动脉为主（26例，92.9%），少数经股动脉（2例，7.1%）。J-CTO评分平均为1.4±0.6分，每例患者平均病变血管数为1.8±0.8支。靶血管分布于前降支9支（26.5%）、回旋支3支（8.9%）及右冠状动脉22支（64.7%）。术中16例（57.1%）应用棘突或切割球囊，DCB使用数量平均1.5±0.6个，直径均值为2.7±0.4 mm，长度为40.3±16.1 mm，扩张时间平均75.0±24.5秒。

2.3临床终点

所有患者围术期均未发生MACE。中位随访时间为24个月（IQR：13.5–41个月），随访期间5例（17.9%）出现MACE，包括心源性死亡1例（3.6%）、非致死性心肌梗死1例（3.6%）和靶血管血运重建3例（10.7%），未观察到血栓事件。

3讨论

本研究结果显示，对于新发CTO病变，单独使用药物涂层球囊（DCB）治疗具备一定的可行性，主要终点MACE累计发生率达17.9%，其主要构成事件为靶血管血运重建。一项近期发表的单臂研究[8纳入84例患者共93支CTO病变血管，在预扩张后血流恢复至TIMI 3级且残余狭窄≤50%的患者中仅应用DCB干预，术后2年MACE发生率为16.7%，未出现靶血管血栓事件，晚期管腔丢失（LLL）仅为（0.03±0.53）mm，表明在取得满意预扩张效果的前提下，DCB用于治疗de novo CTO病变安全可行，尤其适合于高出血风险或需避免植入物的特定人群。本研究结果与该结论基本一致。

DES已成为当前血运重建的主流策略。然而，植入后仍存在晚期支架内血栓（ST）及再狭窄（ISR）的长期风险。ST在术后1至5年内年发生率约为0.4%，且无明显平台期[9]。需要特别指出的是，CTO病变患者在接受DES治疗后发生ISR和ST的风险更为突出。可能与CTO血管常伴有“废用性萎缩”及负性重构有关，而血运重建后伴随的正性重构过程往往持续数周甚至数月。开通CTO后即刻植入支架，易因低估实际血管直径而导致支架尺寸选择偏小或长度过长，从而增加远期ISR、晚期支架贴壁不良及ST的发生风险。

DCB不会在血管内永久存留异物，有助于血管恢复其原有生理结构与功能，同时规避了支架植入引发的ISR和ST风险。PEPCAD-CTO试验[10]旨在评估紫杉醇DCB联合裸金属支架（BMS）治疗CTO病变的有效性与安全性。共纳入48例成功开通CTO的患者，均在DCB处理后植入BMS，并设置48例接受DES治疗的患者作为对照。结果显示，两组患者在支架内晚期管腔丢失（0.64 mm vs. 0.43 mm，P=0.14）、再狭窄率（27.7% vs. 20.8%）及12个月MACE发生率（14.6% vs. 18.8%）方面均未见统计学差异。目前，仍缺乏大规模随机对照试验将DCB用于CTO的策略与当前标准治疗—新一代DES进行直接比较，其在长期血运重建率方面的表现仍需进一步验证。    

本研究的样本量相对有限，且研究对象并非涵盖所有类型的CTO病变，仅纳入经预扩张成功实现血运重建并最终接受DCB治疗的患者。对于采取内膜下开通技术并接受病变预处理的情形，DCB应用的安全性及相关临床证据仍不明确。因此，需谨慎看待本结论的临床推广价值。

参考文献：

[1] Kamran H, Gokhale R, Halista M, et.al. Three-Year Outcomes of Chronic Total Occlusion (CTO) versus Non-CTO Femoropopliteal Lesions Treated With Atherectomy Followed by Drug-Coated Balloon Angioplasty[J]. Vasc Endovascular Surg. 2025 Jul;59(5):487-494.

[2] Mehran R, Claessen BE, Godino C, et.al. Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Sep;4(9):952-61. doi: 10.1016/j.jcin.2011.03.021. PMID: 21939934. 

[3] Azzalini L, Jolicoeur EM, Pighi M, et.al. Epidemiology, Management Strategies, and Outcomes of Patients With Chronic Total Coronary Occlusion[J]. Am J Cardiol. 2016 Oct 15;118(8):1128-1135.

[4] Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, et.al. Drug Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group[J]. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jun 22;13(12):1391-1402.

[5] Zilio F, Verdoia M, De Angelis MC, et.al. Drug Coated Balloon in the Treatment of De Novo Coronary Artery Disease: A Narrative Review[J]. J Clin Med. 2023 May 25;12(11):3662.

[6] 陈韵岱,邱春光,唐强,等.药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）[J].中国介入心脏病学杂志,2023,31(06):413-426.

[7] Tajti P, Burke MN, Karmpaliotis D, et.al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Apr 9;11(7):615-625.

[8] Jun EJ, Shin ES, Teoh EV, et.al. Clinical Outcomes of Drug-Coated Balloon Treatment After Successful Revascularization of de novo Chronic Total Occlusions. Front Cardiovasc Med. 2022 Apr 13;9:821380.

[9] Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et.al. Stent-Related Adverse Events >1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb 18;75(6):590-604.

[10] Wöhrle J, Werner GS. Paclitaxel-coated balloon with bare-metal stenting in patients with chronic total occlusions in native coronary arteries. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Apr;81(5):793-9.