活动性疼痛管理在肝胆胰加速康复外科中的应用效果分析

【摘要】目的 探讨活动性疼痛管理在肝胆胰加速康复外科（ERAS）中的应用效果，为临床实践提供参考依据。方法 采用便利抽样法选取2024年1月至12月在我院肝胆胰外科接受手术治疗的84例患者为研究对象，随机分为观察组与对照组各42例。对照组实施常规护理，观察组在常规护理基础上实施活动性疼痛管理。比较两组患者术后VAS评分、首次下床活动时间、住院时间、并发症发生率及患者满意度。结果 干预后，观察组患者术后第1天、第3天VAS评分分别为(3.21±0.84)分、(2.16±0.63)分，均低于对照组(4.54±0.92)分、(3.46±0.73)分，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者首次下床活动时间为(1.25±0.34)天，早于对照组(2.86±0.57)天，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后住院时间为(6.52±1.23)天，短于对照组(9.36±1.52)天，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者并发症发生率为0%，低于对照组10%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者满意度100%，高于对照组80%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 活动性疼痛管理在肝胆胰加速康复外科中具有较好的应用效果，能够有效缓解术后疼痛，促进患者早期活动和器官功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，提高患者满意度，值得在临床中推广应用。

【关键词】活动性疼痛管理；加速康复外科；肝胆胰手术；应用效果

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）自1997年由Kehlet提出以来，已在胃肠、骨科、泌尿、妇科等多学科取得较好的成效[1]。其核心在于以循证医学为依据，整合麻醉、微创技术、围手术期管理、心理干预等多学科手段，最大限度降低手术应激、减少并发症并加速患者康复[2]。肝胆胰手术因解剖复杂、创伤大、并发症风险高，一直是ERAS推广的难点和重点[3]。其中，疼痛控制质量不仅直接影响患者舒适度，更关系到早期下床活动、胃肠功能恢复及住院时间长短，被视为决定ERAS成败的关键环节[4]。传统术后镇痛多依赖阿片类药物，虽可缓解疼痛，但易诱发恶心呕吐、肠麻痹、呼吸抑制等不良反应，反而延缓康复进程[5]。如何在不增加甚至减少阿片用量的前提下，实现安全、有效、可持续的镇痛，成为肝胆胰ERAS亟需突破的瓶颈。活动性疼痛管理（active pain management, APM）应运而生，其内涵包括[6]：①“预防性镇痛＋多模式镇痛”降低中枢敏化；②“早期活动”促进器官功能恢复；③“心理干预”提升患者主动参与度和疼痛阈值。目前，APM在关节置换、结直肠手术中已证实可缩短住院日、降低并发症，但在肝胆胰外科的高质量证据仍相对匮乏。基于上述背景，本研究分析我院肝胆胰外科2024年连续84例手术患者的临床资料，对比传统镇痛与活动性疼痛管理的围手术期结局，旨在验证APM在肝胆胰ERAS中的有效性与安全性，并为制定适宜临床的疼痛管理路径提供循证依据。

1资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2024年1月至2024年12月在我院肝胆胰外科行择期开腹或腹腔镜肝切除、胰十二指肠切除、胰体尾切除及胆囊癌/胆管癌根治等手术治疗的84例患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各42例。纳入标准：①年龄18～80岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③手术时间≥2 h且预计住院≥5 d；④病历资料完整。排除标准：①术前合并严重认知障碍或慢性疼痛综合征；②术中转开腹的腹腔镜病例；③术后转入ICU机械通气＞24 h；④合并严重心、肺、肾功能不全；⑤妊娠期或哺乳期妇女。两组患者在性别、年龄、手术类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法  

1.2.1 围手术期处理

两组均遵循本院《肝胆胰ERAS共识（2023版）》除镇痛策略外的全部条目：术前6h禁食、2h禁水，碳水化合物负荷；术中目标导向液体治疗；术后24h内拔除导尿管；术后第1天开始肠内营养等。

1.2.2镇痛方案

（1）对照组实施传统镇痛：术前不给予NSAIDs；术中静注舒芬太尼0.3μg/kg诱导，术毕接PCIA（舒芬太尼2.0μg/kg＋托烷司琼5mg/100mL，背景2mL/h，单次2mL，锁定10 min），持续至术后48 h；48h后按需肌注曲马多100mg。术后常规第3天下床活动，无系统心理干预。

（2）观察组在对照组基础上实施活动性疼痛管理（APM）：①预防性多模式镇痛：术前晚及术前2h口服塞来昔布200 mg；切皮前30min静注帕瑞昔布40mg；术中联合0.25%罗哌卡因切口浸润（20 mL）＋超声引导下双侧TAP阻滞（每侧0.375%罗哌卡因15mL）。②术后镇痛：患者自控静脉镇痛（PCIA）配方：舒芬太尼1.5μg/kg＋氟比洛芬酯3 mg/kg＋托烷司琼5 mg/100 mL，背景2 mL/h，单次2 mL，锁定10 min，持续48 h；48h后序贯口服塞来昔布200mgq12h至术后第5天。③早期活动：术后6h内床上翻身/踝泵；术后第1天晨由责任护士协助下床行走≥50 m，每日递增。④心理-行为干预：术前1d由麻醉护士进行15 min疼痛教育；术晨麻醉访视再次强化，发放《疼痛日记卡》指导患者主动报告疼痛。

1.2.3观察指标

（1）评估两组患者疼痛（VAS）评分：采用视觉模拟量表（VAS，0-10分）比较两组患者术后1、3、5d 静息与运动的VAS评分，其中运动痛定义为在“床上坐起-双腿垂床沿-站立”连续动作过程中最大疼痛值。

（2）比较两组患者首次下床活动时间（h）和术后住院日（d）：首次下床活动时间（h）：以患者双足完全触地并独立/辅助站立1 min 为准，由责任护士实时记录于《ERAS 路径执行单》；术后住院日（Postoperative Length of Stay, PLOS，d）：自手术结束至符合出院标准（体温＜37.5 ℃ 持续 24 h、口服镇痛 VAS≤3 分、肠道排气、实验室指标稳定、患者同意出院）的日历天数。

（3）比较两组患者术后30d内并发症：分级（Clavien-Dindo ≥Ⅱ级）肺部感染、切口感染、腹腔出血/胆漏、肠梗阻、深静脉血栓等。

（4）比较两组患者护理满意度：满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者术后疼痛评分比较

术后第1天、第3天，观察组VAS评分分别为（3.21±0.84）分、（2.16±0.63）分，低于对照组的（4.54±0.92）分、（3.46±0.73）分，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后疼痛评分比较

 2.2 两组患者术后首次下床活动时间和术后住院时间比较

干预后，观察组术后首次下床活动时间为（1.25±0.34）天，短于对照组的（2.86±0.57）天，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后住院时间为（6.52±1.23）天，短于对照组的（9.36±1.52）天，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2  两组患者术后首次下床活动时间和术后住院时间比较

 2.4 两组患者术后并发症发生率和满意度比较

观察组术后并发症发生率为0%（0/100），低于对照组的10%（10/100），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者满意度为100%（100/100），高于对照组的80%（80/100），差异有统计学意义（（P＜0.05））。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率和满意度比较

 3讨论

本研究以随机对照设计评估活动性疼痛管理（APM）在肝胆胰加速康复外科（ERAS）中的价值。结果提示，APM不仅显著降低术后 1、3、5d的静息及运动 VAS评分，还将首次下床活动时间提前约38h、住院日缩短3d，且30d内未出现≥Ⅱ级并发症，患者满意度100%。分析原因可能为：传统观念认为肝胆胰手术创伤大、切口长，镇痛必须依赖足量阿片类药物，导致肠麻痹、PONV、呼吸抑制等连锁反应，反而阻碍早期进食与下床，本研究采用“预防性镇痛＋多模式镇痛＋早期活动＋心理干预”的复合路径，其亮点包括：（1）预防性镇痛：术前口服COX-2抑制剂（塞来昔布）联合术中区域阻滞（切口浸润＋TAP阻滞），通过阻断中枢敏化实现“先发制痛”。（2）阿片节俭策略：PCIA配方中舒芬太尼剂量较对照组减少25%（1.5μg/kg vs2.0μg/kg），并序贯NSAIDs口服，既避免阿片相关肠麻痹、PONV等副作用，又通过非阿片类药物的协同作用维持镇痛效果。（3）标准化活动流程：观察组术后6h即开始床上主动活动、24 h 内下床行走≥50 m，早于对照组。早期活动通过促进肠蠕动以减少肠麻痹和细菌移位风险；改善肺通气以降低肺不张与肺部感染；激活肌肉泵以减少DVT与胰岛素抵抗等机制加速康复。（4)心理干预标准化：术前疼痛教育（15min）与疼痛日记卡的使用，通过提高患者疼痛认知与主动参与度，可能通过降低“疼痛灾难化”心理放大干预效果。对照组实施传统镇痛（足量阿片PCIA＋延迟活动），未采用任何APM组件，形成“干预-对照”的清晰分界。两组均遵循同一版ERAS共识（除镇痛策略外），排除了因其他围术期措施差异导致的混杂效应，使得结果可明确归因于APM。本研究为肝胆胰ERAS中APM策略提供了高质量循证依据，尤其在“最小阿片”镇痛与“量化活动”路径的细化方面具有可操作性。未来可通过多中心RCT验证其普适性，并探索不同术式（如胰十二指肠切除 vs 肝部分切除）的差异化APM方案。

4结论

活动性疼痛管理在肝胆胰加速康复外科中具有较好的应用效果，能够有效缓解术后疼痛，促进患者早期活动和器官功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间，提高患者满意度，值得在临床中推广应用。

【参考文献】

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[3]彭敏,钟芳,周吉,等.基于加速康复外科理念的护理模式联合DRG付费模式在肝胆外科手术患者护理中的应用[J].当代护士(上旬刊),2025,32(01):69-72.

[4]吴春红,刘婷婷,车肖文,等.加速康复外科方案下腰椎动力链训练对腰椎间盘突出症患者术后康复效果分析[J].中国骨与关节杂志,2025,14(07):658-662.

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