1例极重度高胆红素血症合并呼吸衰竭患儿的护理

【摘要】总结了1 例极重度高胆红素血症合并呼吸衰竭患儿的护理体会。主要包括：呼吸支持、光疗的护理、换血治疗的护理、胆红素脑病的护理、感染的管理凝血功能的观察及护理、贫血的护理等。经过25天精心的治疗和护理，患儿病情好转出院。

【关键词】极重度高胆红素血症；呼吸衰竭；换血；护理

新生儿高胆红素血症是由于血清总胆红素（TSB）的生成过多，和（或）胆红素的排出减少而导致的血清胆红素过高。当新生儿胎龄＞35w，胆红素血症又可分为：重度高胆红素血症：TSB峰值超过342μmol/L（20mg/dl）；极重度高胆红素血症[1]：TSB峰值超过427μmol/L（25mg/dl）；危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510μmol/L（30mg/dl）。当新生儿TSB>342μmol/L（20mg/dl）和（或）上升速度>0.5mg/dl、胎龄>35周时，可诊断为急性胆红素脑病，未结合胆红素通过血脑屏障，严重者可导致严重的后遗症，甚至死亡。呼吸衰竭是呼吸中枢或（及）呼吸气管原发（或）继发病变引起通气及（或）换气功能障碍，是呼吸系统吸入O2排除CO2的功能不能满足临床需要的外呼吸功能障碍[2]。呼吸衰竭是NICU常见的重症之一，死亡率较高[3]。2018年2月23日我科收治了1 例极重度高胆红素血症合并呼吸衰竭的患儿，经过积极的救治和护理，患儿呼吸平稳、胆红素降至正常水平，生命体征平稳，于2018年3月16日出院。现报告如下：

1．病例介绍

患儿沈某某（住院号：******），男，12天1小时，因“皮肤黏膜黄染12天，反应差一天”入院。系G2P2，胎龄 35+6w，剖宫产出生，出生体重 3000g，Apgar 评分：1 分钟 10 分，5 分钟 ，10 分钟未评。患儿于生后即出现皮肤黄染，家长予“茵栀黄”口服治疗，黄疸无明显好转，近两日家长自觉黄疸呈进行性加重，3月22日夜间出现多睡、哭声少、吃奶少，家长于3月23日下午携患儿至当地医院就诊，病程中，患儿哭声低弱、自主呼吸减弱、无抽搐，当地医院诊断为“新生儿呼吸衰竭、新生儿胆红素脑病、新生儿黄疸”，予气管插管支持呼吸等治疗，为进一步诊治经我科医师会诊后于2018年2月23日21：00转入我院。入院查体：体温：38.9℃↑，心率：180次/分↑，呼吸：30次/分，血压：75/33（56）mmHg，血氧饱和度：90%，经皮胆红素：30mg/dl↑。患儿早产儿貌，精神反应差，全身皮肤重度黄染，气管插管、T-组合正压加压给氧下，呼吸尚平稳，无呻吟吐沫，未见明显吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肝脾肋下1cm，质软，四肢肌力、肌张力低，原始反射未引出，臀部皮肤有散在皮疹，其余部位无皮疹及出血点。危急值报告：红细胞计数：1.81×10^12/L↓，血红蛋白：63g/L↓；TSB为466.5μmol/L（27mg/dl）↑，白细胞计数15.56×10^9/L↑，CRP：15.8mg/L↑。入院诊断：极重度高胆红素血症；新生儿呼吸衰竭；新生儿高胆红素脑病？入院后予心电监护，呼吸机支持呼吸，暖箱内保暖，冰冰贴物理降温，禁食，光疗，输血纠正贫血，欧迪美营养脑细胞，丙种球蛋白封闭抗体，白蛋白结合游离胆红素及利尿、稳可信抗感染及能量支持等治疗。患儿入院第二天，体温、心率维持在正常范围，经光疗及输血治疗后， TSB：483.1μmol/L（28mg/dl）↑，间接胆红素380.4μmol/L（22mg/dl）↑，直接胆红素102.7μmol/L（6mg/dl）↑，皮肤呈苍黄色，红细胞计数：2.38×10^12/L↓，血红蛋白75g/L↓， G6PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）、 Coombs实验阴性，行换血治疗；头颅MR示：双侧苍白球信号增高，结合临床表现，确诊“急性胆红素脑病”。患儿在呼吸机辅助通气下呼吸平稳，经皮血氧饱和度维持在95%以上，根据血气分析逐渐下调呼吸参数，第三天，血气示：氧分压：102mmHg，二氧化碳分压：43.7 mmHg，予停止呼吸机辅助通气，拔除气管插管、头罩吸氧（氧流量5L/MIN）； C反应蛋白（CRP：74.96mg/L↑）及降钙原素（PCT：32.51ng/ml↑）明显升高，感染明确，予稳可信联合美平抗感染治疗；患儿皮肤发青，直接胆红素149.4μmol/L↑，考虑青铜症，停止光疗。第四天，给予患儿部分水解蛋白配方奶10ml喂养，吸吮力稍弱，不足部分予重力鼻饲喂养。第五天，患儿反应较前好转，四肢肌力肌张力低，自吃奶15mlQ3H，吸吮力好，经皮血氧饱和度在95%以上，予停止吸氧。在当晚出现血氧下降80%左右，立即予弹足底等刺激后缓解，予箱式吸氧2L/分，并纠正贫血予B+40ml静脉输注。第八天，患儿自吃奶45ml，予蛋白琥珀酸铁口服溶液6mg口服补铁及益比奥皮下注射促进红细胞生成；感染指标PCT0.33ng/ml，皮肤苍黄，血清胆红素明显好转，继续巩固抗感染治疗。第十二天，患儿反应可，血氧维持在95%以上，予停止吸氧；感染指标CRP＜4mg/L。患儿住院治疗共25天，生命体征平稳，自吃奶70ml，于2018年4月16日好转出院。

2.护理 

2.1呼吸支持

2.1.1维持有效通气

患儿入院时经口气管插管，动脉血气分析pH：7.306↓，pCO2:58.0mmHg↑，pO2:52.3mmHg↓，予呼吸机支持呼吸，模式为SIMV，参数氧浓度：39%，呼吸频率40次/分，吸气峰压20cmH2O，呼气末正压5 cmH2O；5%NaHCO20.3g加入灭菌注射用水12ml中，以10ml/h泵入纠酸。气管插管重新予绢丝胶布交叉固定，插管深度8cm，班班交接，如有胶布潮湿等及时更换，防止脱管。患儿气管内吸出Ⅲ°黄色粘痰，口鼻腔吸Ⅱ°白粘痰，按需吸痰，调节负压吸引压力：80~100mmHg，吸痰前翻身拍背，滴入生理盐水2滴；温湿化罐调至插管模式，及时添加灭菌注射用水，保持足够的湿化作用。床头抬高15°；予2%碳酸氢钠做口腔护理，每6h一次。观察患儿的呼吸、心率、经皮血氧饱和度及痰液的性状等变化并记录。根据血气分析调节呼吸机参数，气管插管在位，第三天，血气示：氧分压：102mmHg，二氧化碳分压：43.7 mmHg，血氧饱和度在95%以上，停止呼吸机支持呼吸，拔除气管插管，予头罩吸氧：氧流量5L/MIN；第五天，痰液为Ⅰ°，停止吸痰护理。

2.1.2维持有效的氧合

患儿于第四天由头罩吸氧改箱式吸氧2L/MIN，经皮血氧饱和度均维持在95%以上，并于第5天试停吸氧。患儿当晚发生经皮血氧饱和度下降至80%左右，立即于弹足底刺激后缓解，遵医嘱继续箱式吸氧2L/MIN；患儿血红蛋白88g/L，并输注40mlB+红细胞提高血红蛋白携氧能力，输注速度12ml/h，严格执行输血规范，观察输血反应。患儿经皮血氧饱和度维持在95%以上，于第十二天停止吸氧，血红蛋白升至98g/L。

2.2高胆红素血症的护理

2.2.1光疗的护理

光疗前用蓝光眼罩遮住眼睛，穿尿不湿保护会阴部，因患儿入院时体温38.9℃，设置箱温30℃，行LED灯单面光疗，每2小时更换体位[4]，增加体表照射面积。降温贴物理降温，体温降至正常后，监测体温q4h，观察患儿大便颜色性状、皮肤颜色及有无皮疹等；持续心电监护，观察患儿心率、呼吸、经皮血氧饱和度等变化；每4h测经皮胆红素并记录。患儿光疗过程中未发生发热、腹泻、皮疹等副反应，生命体征平稳，持续光疗12h后血清胆红素持续上升483.1μmol/L↑，经皮胆红素29.5mg/dl↑，行换血治疗；第三天患儿皮肤发青，血清结合胆红素升至149.4μmol/L↑，停止光疗。

2.2.2换血的护理

2.2.2.1换血前护理

（1）血液准备：根据患儿体重，换血量150~180ml/kg，申请B+红细胞及冰冻血浆，取回血液后置预热35℃的恒温箱内复温[5]。（2）环境准备：室温26℃，预热红外线辐射台，台面予含氯消毒液擦拭，更换一次性巾单。（3）患儿准备：换血前持续禁食、光疗，予白蛋白结合游离胆红素，输血纠正贫血；换血通路三条：右侧桡动脉、腋静脉，左侧大隐静脉。（4）抢救物品药品准备：氧气、负压吸引、T-组合、10%葡萄糖酸钙等。抽血查血气、血常规、肝肾功、凝血功能等。

2.2.2.2换血中护理

2.2.2.2.1体温的管理：患儿置于预热后的红外线辐射台上，设置肤温控制为36.5℃，每30分钟测量一次体温，根据患儿的体温，调节肤温控制的度数；患儿换血过程中，体温维持在36.5~36.7℃之间。

2.2.2.2.2循环的护理：（1）持续心电监护，监测生命体征，袖带绑于左上侧肢，设置自动测量血压，15分钟一次并记录；每小时做动脉血气分析，监测电解质（钙、钾等）变化。（2）患儿外周动静脉同步换血[6][7]：开始15分钟内按医嘱输血速度一半速度（红细胞17.5ml/h，血浆35ml/h，出血速度为52.5ml/h）换血，15分钟后测生命体征平稳，无输血不良反应，将换血速度调至医嘱速度105ml/h（红细胞35ml/h，血浆70ml/h，出血速度1035ml/h），并根据患儿血压及病情调节输血速度。患儿生命体征平稳，换血60分钟时将换血速度调至150ml/h（红细胞50ml/h，血浆100ml/h，出血速度150ml/h）；患儿于换血90分钟时出现血压下降62/30（40）mmHg↓，立即汇报医生，遵医嘱停止换血，予20ml血浆40ml/h泵入扩容，30分钟后复测血压67/38（47）mmHg，继续行换血治疗，速度为150ml/h，直至换血结束。（3）观察患儿桡动脉置管侧手指有无发白、四肢末梢皮肤温度、肤色、末梢充盈时间、尿量及有无抽搐的表现。换血全过程共四小时，共输入B+红细胞180ml，B+血浆360ml，置换出血液507ml，经皮血氧饱和度＞95%，心率维持在140~161次/分，呼吸46~50次/分，尿量39ml[5]，未发生心衰等并发症。

2.2.2.2.3动静脉置管的护理：换血期间保持镇静，持续力月西维持，妥善固定动静脉置管，四肢用约束带固定于两侧，动脉出血端接三通连接10ｕ/ml肝素，以30ml/h输注，防止血液凝集堵管、而降低换血速度。换血过程顺利，未出现脱管、堵管现象，四小时完成换血治疗。

2.2.2.3换血后护理

换血后拔除动脉置管，按压穿刺点至不出血后，予自纱布垫粘绷带包扎；回暖箱内保暖，继续心电监护，监测体温q1h，血压q2h。继续蓝光照射，每2小时监测经皮胆红素水平，换血后TSB水平峰值为410μmol/L（24mg/dl），并呈逐渐下降趋势，未再行换血治疗。患儿当晚出两侧大腿及臀部硬肿现象，予升箱温至31℃，包被覆盖下肢，每2h更换体位，班班交接硬肿范围，患儿体温维持正常，硬肿于第5天消退。

2.2.3并发症：胆红素脑病的观察及护理

患儿第二日头颅MR结合临床表现，确诊急性胆红素脑病，给予以下护理措施：（1）暖箱覆盖遮光布避光，各项治疗护理操作相对集中进行；（2）观测患儿肌力、肌张力、吸吮力、神志等变化，给予无孔硅胶奶嘴非营养性吸吮锻炼吸吮功能，有烦躁痉挛表现时予力月西镇静；（3）换血治疗，换出血液中的胆红素，减轻胆红素对脑的损害。患儿三天后肌力、肌张力、吸吮力逐渐恢复，神志清，处于胆红素脑病恢复期。

2.3感染的管理

患儿白细胞计数15.56×10^9/L↑，CRP：15.8mg/L↑，予万古霉素抗感染。第三天， CRP（74.96mg/L↑）及降钙素（32.51ng/ml↑）原明显升高，明确感染，予美平联合抗感染。（1）严格无菌操作。（2）万古霉素45mg加入生理盐水5ml泵入，按照血药浓度水平，严格8小时使用一次，每次泵入时间大于1h；使用前后用生理盐水2ml冲管；观察万古霉素不良反应，观察患儿面色，未出现“红人反应”。（3）监测感染指标，定期抽血查血常规、CRP及血培养，留取痰标本查痰培养；（4）消毒隔离：每日使用灭注射用水擦拭暖箱，暖箱每6天更换或有明显的血迹分泌物等污染及时更换；每日含氯消毒液湿式拖地两次；床边放置快速手消毒液，接触患儿前后消毒双手；24小时循环风。（5）观察体温、心率、呼吸等变化；（6）2%碳酸氢钠液口腔护理，每日两次。第八天降钙素0.33ng/ml，第十二天CRP＜4mg/L，继续按疗程抗感染治疗；病程中无发热，血培养、痰培养及气管插管导管尖端均为阴性。

2.4凝血功能的观察及护理

患儿入院时急查纤溶功能检查示：纤维蛋白原4.42g/L↑，纤维蛋白降解产物9.96mg/L↑，D-二聚体1093ug/L↑，血小板447^109/L↑，给予30单位的肝素静脉注射q6h，放置DIC；管擦气道分泌物、胃潴留、大小便颜色；观察全身有无出血点、皮下淤青；抽血、留置针、测血糖等拔针后按压穿刺点至不出血继续按压5分钟；给患儿翻身、拍背、更换尿不湿时，动作轻柔，防止颅内出血。患儿病程中，全身无出血点及淤青，未发生颅内出血；定期抽血行纤溶功能检查，凝血功能逐渐好转，纤维蛋白原2.18g/L，纤维蛋白降解产物：5.646mg/L，D-二聚体：400ug/L，血小板 203^109/L。

2.5贫血的护理

患儿入院后网报危急值红细胞数1.81×10^12/L↓，血红蛋白63g/L↓，根据输血规范予B+红细胞60ml输注，15ml/h；第五天血红蛋白88g/L↓，予B+红细胞40ml输注，12ml/h；第八天，患儿自吃奶45ml，予蛋白琥珀酸铁口服溶液6mg口服补铁，2次/天；益比奥皮下注射促进红细胞生成，1次/天。患儿贫血情况逐渐好转，出院前，红细胞数3.41×10^12/L↓，血红蛋白107g/L↓。

3.讨论与小结

对于本例极重度胆红素血症合并呼吸衰竭的患儿，保持呼吸道通畅，维持有效的氧合，加强感染管理，观察患儿有无出血倾向，纠正贫血，换血过程中生命体征的监测、保持换血通路通畅以及输液速度的控制等，是本病护理成功的关键。在换血过程中，由于大量血液的置换，虽然做了相应的保暖措施，仍然出现了硬肿现象，跟大量血液置换及本身疾病有关，将查询相关文献，寻找合适的输血加热措施，以减少此类现象的发生。

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J].中华儿科杂志,2014,52(10):745-748.

[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学[M]．4版．北京：人民卫生出版社，2012． 

[3]赖娟,杜立中,熊国强等.1108例新生儿呼吸衰竭的临床流行病学特征[J].中国当代儿科杂志,2016,18(1):10-14.

[4]蔡春连,熊丽娜,王燕等.体位更换对新生儿高胆红素血症光疗效果的meta分析[J].中华护理杂志,2015,50(12):1432-1437.

[5]伍伟健，田兆嵩．临床输血应遵循的基本程序[J]．中国输血杂志，2008，21(3)：229—230．

[6]曲颖波,张敏.外周动静脉全自动同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症的护理[J].中华现代护理杂志,2012,18(30):3648-3650.

[7]陈伟贤.高胆红素血症新生儿外周动静脉换血术的护理[J].中华现代护理杂志,2014,20(6):684-686.