麻醉下手法松解联合静态渐进性牵伸技术治疗膝关节僵硬的临床研究

摘要：目的：探讨麻醉下手法松解（MUA）联合静态渐进性牵伸技术（SPS）在治疗膝关节僵硬中的临床疗效，为膝关节术后僵硬的治疗提供有效的参考。方法：纳入2023年1月至2024年6月于我院接受治疗的膝关节僵硬患者80例，随机分为对照组和联合组，每组40例。对照组接受麻醉下手法松解及常规康复治疗，联合组在此基础上联合静态渐进性牵伸技术。分别于术前、术后1个月及3个月评估两组患者的膝关节主动和被动活动度（ROM）、膝关节评分（HSS）及日常生活能力评分（ADL）。结果：术前两组患者在膝关节活动度、HSS评分及ADL评分方面无显著差异（P > 0.05）。术后1个月及3个月，联合组在膝关节主动和被动活动度方面显著优于对照组（P < 0.05）。HSS评分方面，联合组术后1个月和3个月分别为85.7±7.5和90.8±6.3，均显著高于对照组（P < 0.05）。联合组的ADL评分在术后1个月和3个月也显著高于对照组（P < 0.05）。结论：麻醉下手法松解联合静态渐进性牵伸技术在治疗膝关节僵硬中有较为明显的优势。

关键词：麻醉下手法松解；静态渐进性牵伸技术；膝关节僵硬

引言：膝关节僵硬是膝关节周围骨折及软组织损伤术后常见的并发症之一，是由于关节周围组织的粘连、纤维化、关节囊的收缩或瘢痕形成的原因引起。研究表明，胫骨平台骨折术后膝关节僵硬的发生率约为14.5%。麻醉下手法松解（ManipulationUnderAnesthesia,MUA）是治疗膝关节僵硬的一种常用手段。该方法通过在麻醉状态下进行强力被动关节活动，打破关节周围的粘连，松解纤维组织，从而恢复关节的活动度。该方法的优势在于能在短时间内显著改善膝关节的活动范围，对症状较严重的膝关节僵硬患者具有较好的即刻疗效。麻醉状态下患者无痛觉反应，使医生可以在松解过程中更大幅度地活动关节，效果较为显著。但麻醉下手法松解存在一定的缺陷，手法松解具有一定的创伤性，如果操作不当，会导致关节内结构的损伤，出现骨折的严重并发症。在麻醉下手法松解基础上联合静态渐进性牵伸技术（StaticProgressiveStretch,SPS）是一种更为全面的治疗策略。该方法不仅可以通过手法松解迅速改善膝关节的活动范围，还通过后续的静态渐进性牵伸技术对关节进行持续、缓慢的拉伸，以促进组织的逐步重塑，从而巩固手法松解的效果。

1.一般资料与方法

1.1一般资料

本研究纳入2023年1月～2024年6月期间于本院接受治疗的膝关节僵硬患者共80例。患者年龄27～74岁，平均（51.32±9.24）岁。其中男性42例，女性38例。所有患者均因膝关节周围骨折（胫骨平台骨折、股骨髁骨折）及软组织损伤术后出现膝关节僵硬，影响其日常活动。按照治疗方法不同，将患者随机分为对照组和联合组，每组各40例。对照组接受麻醉下手法松解治疗，联合组则在麻醉下手法松解的基础上联合静态渐进性牵伸技术。两组患者在性别、年龄及病情上比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

纳入标准：

（1）符合膝关节僵硬的临床诊断标准，并经影像学检查确诊；

（2）膝关节僵硬由膝关节周围骨折或软组织损伤术后导致；

（3）患者自愿参与本研究，并签署知情同意书；

（4）接受过至少一次外科手术，并在术后6个月内出现膝关节活动度显著受限的情况。

排除标准：

（1）患者存在严重的肝功能不全、肾功能不全或有明显出血倾向；

（2）近期发生急性心肌梗死、心力衰竭或其他心血管急症；

（3）既往有血液系统疾病或正在服用抗凝药物；

（4）妊娠或哺乳期妇女；

（5）预估生存时间≤12个月或不能完成整个研究周期的患者。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组患者接受基础康复治疗，治疗过程主要包括物理治疗和关节松动术的综合应用。物理治疗采用超声波治疗、中频电疗以及超激光疗法，作用于膝关节的内外侧，每日两次，每次20min。在物理治疗的基础上，根据患者的病程，实施关节松动术（Maitland手法）。医护人员要先进行对抗牵引，一名助手固定患者的大腿下段，术者在胫骨处向足部垂直方向进行牵拉，每次持续10至15秒，重复5次为一组，共进行2至3组，以松解膝关节的粘连。松动髌骨是通过术者用手指抓住髌骨两侧，进行上下及横向的滑动，滑动频率为每秒1至2次，每个方向滑动10次，以增加髌骨的活动程度。同时，患者还进行了系统的肌肉力量训练，重点训练股四头肌和腘绳肌。初期训练主要以基础肌力激活为主，进行持续的股四头肌收缩和腘绳肌激活训练，训练两周后加入弹力带进行抗阻训练，每次训练10min，共两组，以进一步增强肌力的稳定性。针对不同类型的膝关节僵硬，采用不同的松动方法，伸直型僵硬的患者主要进行踝关节的跖屈训练，而屈曲型僵硬患者则重点进行伸膝和直腿抬高训练。同时，患者还进行了本体感觉训练。初期采用平衡垫训练，患者站在地面上不借助助行器或拐杖，进行原地踏步训练，每次持续10秒，共训练5min；在训练一周后增加单脚站立训练，每次持续5至10秒，双腿交替进行，共训练10min。第三周开始进行高抬腿训练，通过双下肢屈曲至最大角度后再转化为伸膝位置进行下地负重训练，每次训练持续10min。此外，行走训练通过地面步态图进行直线步和交叉步训练，每次训练10min，以改善患者的步态。下肢灵活性训练则采用坐姿进行，患者双膝屈曲，将一足球放置于足底，患侧足底在足球上来回进行顺时针旋转，每次5min，速度依据患者的耐受程度进行调整，以提升膝关节的灵活性。

1.2.2联合组

联合组患者在接受麻醉下手法松解前，先进行术前检查，包括膝关节CT、骨密度的评估，并进行其他必要的术前检查以排除手术禁忌证。在确认可以进行手术后，患者接受基础康复治疗5至7d，以为后续手术做准备。随后，在择期进行的腰椎椎管内麻醉下，实施膝关节僵硬手法松解术。患者取仰卧位伸膝姿势，医生先点按患者的血海、梁丘以及双膝眼穴位2至3min，继而以弹拨手法自上而下松动髌韧带。随后，将患肢屈髋约60°，由一助手固定患者大腿远端，医生双手抱住患者小腿上段，向远端拔伸方向轻柔地前后滑动膝关节约1min，松解膝关节前后粘连。接着，医生左手扶住膝关节，右手抓紧小腿，进行侧方对抗力量的施加，松动膝关节的内外侧约1min，再进行双手环抱小腿上段的内旋外旋动作，每个方向各10次，每次持续3至5秒。在此过程中，医生通过助手配合进一步调整屈髋角度至90°左右，持续实施松解动作，逐渐听到膝关节周围粘连组织的撕裂声。采用渐进式和阶梯式的松解方法，术者逐步增加屈曲角度，首次屈曲角度较术前增加约10°，并维持该角度20至30秒，然后伸直膝关节，手法松解股二头肌群30秒。按此方式反复屈曲膝关节，每次增加约10°，直到患者达到最大的被动屈曲角度。

1.3观察指标

1.3.1膝关节活动度（ROM）

通过测量患者的膝关节主动和被动活动度来评估疗效。主动活动度（AROM）指患者在自主控制下膝关节屈曲和伸展的范围，被动活动度（PROM）指在医生辅助下膝关节屈曲和伸展的最大角度。活动度变化的差异越大，表明疗效越明显。对比两组术前及术后各时间点的数据变化，分析治疗效果。

1.3.2膝关节评分（HSS评分）

HSS评分是一种用于评价膝关节功能的标准评分系统，总分为100分。评分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动范围（18分）、肌力（10分）、稳定性（10分）及畸形（10分）六个部分。

1.3.3生活能力评分（ADL评分）

ADL评分用于评估患者在日常生活中的自理能力，评分范围为0-100分。评分包括日常活动的独立性、行动能力以及日常生活中关节活动对功能的影响。

1.4统计学方法

研究利用SPSS28.0进行数据分析，计量资料以`x±s表示，计数资料以率表示，采用检验，若P＜0.05差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者膝关节主动和被动关节活动度比较

两组患者的膝关节主动和被动活动度在术前和术后均进行了详细的评估。从表1可以看出，术前两组患者的主动和被动关节活动度无显著差异（P > 0.05），说明两组患者在基线状态下具有可比性。在术后1个月和3个月的随访中，联合组患者的膝关节主动和被动活动度均显著优于对照组（P < 0.05）。

表1.两组患者膝关节主动和被动关节活动度比较（°）

2.2两组患者HSS评分和ADL评分比较

根据表2的数据显示，两组患者的HSS（膝关节评分）和ADL（生活能力评分）在术前比较无显著差异（P > 0.05），说明两组在基线状态下具有可比性。在术后1个月时，联合组的HSS评分显著高于对照组（P = 0.027），而在术后3个月时，联合组的HSS评分进一步提升至90.8分，显著高于对照组的80.1分（P = 0.001）。联合组的ADL评分也明显优于对照组。

表2.两组患者HSS评分和ADL评分比较

3.讨论

膝关节术后僵硬的形成机制受到多种因素的综合影响，主要包括术前因素、术中因素、术后因素以及患者个体差异。从术前因素来看，不同类型的膝关节疾病导致的手术治疗及术后恢复效果存在显著差异。高位胫骨骨折截骨术和创伤性骨性关节炎的患者，其术后发生关节僵硬的几率明显高于单纯骨性关节炎患者。因为高位胫骨骨折截骨术和创伤性骨性关节炎患者在手术前就患有严重的关节损伤和组织粘连，进而增加了术后关节僵硬的风险。术前患者膝关节的活动范围、软组织的状态都直接影响术后的康复效果。对于那些术前膝关节功能严重受限的患者，即使手术成功，也会由于关节组织损伤严重而导致术后恢复不理想。术中因素是影响膝关节僵硬的重要因素。手术过程中，关节内结构的处理以及术中对组织的损伤程度都会对术后关节功能产生影响。如果术中操作不够精细或者创伤过大，会导致术后关节内的出血、炎症反应加重，进而引发纤维化、瘢痕形成的问题。术后因素主要包括康复训练的早晚、强度以及方式。早期功能锻炼是预防术后关节僵硬的关键，然而，很多患者由于术后疼痛未能及时进行有效的功能锻炼，这导致患者出现关节僵硬。此外，术后关节若出现感染、积液或其他并发症，也会影响康复进程，加重僵硬的发生。患者自身的个体差异也影响着术后僵硬的形成，患者的年龄、体重指数（BMI）、合并疾病以及生活习惯都会对术后的恢复效果产生影响。年龄较大或患有合并疾病的患者，其组织的修复能力较弱，术后僵硬的风险相对更高。

MUA作为一种即刻见效的治疗手段，可以迅速打破关节粘连，恢复活动度，为后续的康复训练创造条件。然而，单纯的MUA如果没有后续巩固措施，可能难以长期维持疗效，甚至引发关节组织的二次损伤。SPS通过渐进式、可调控的牵伸方式，为患者提供一种科学的功能恢复支持。这种技术不仅适用于术后僵硬的患者，也可用于术前功能受限的病例，帮助优化关节状态，从而降低术后粘连的风险。另外，膝关节术后僵硬常导致患者情绪低落甚至焦虑抑郁，这会进一步影响患者对康复训练的依从性。通过多学科联合管理，包括心理支持、疼痛管理以及康复训练的结合，可以提高患者的积极性。针对不同类型患者，结合MUA与SPS技术开展个性化治疗，不仅可以改善关节活动度，还能增强患者的自信心，促进全方位的功能恢复。

总的来说，MUA联合SPS治疗膝关节僵硬的联合疗法在临床实践中能够在短期内迅速恢复关节活动度，还能够在长期内维持疗效，减少粘连复发，提高患者的康复效果。MUA在麻醉状态下进行，能够有效解除患者的疼痛，使医生可以在无阻力的情况下进行大幅度的关节松解操作。这一过程可以迅速打破关节内的纤维化，从而显著增加膝关节的活动范围。SPS技术通过静态渐进性的牵伸作用，在较长时间内持续、缓慢地牵拉膝关节及周围组织，从而促进软组织的逐渐伸展。SPS能够对关节活动度进行细致、个性化的调节，根据患者的耐受程度和关节状况逐步调整牵伸角度和力度。

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第一作者：

范保军，男，汉族，山东曹县，本科，主治医师，

研究方向：麻醉镇痛，疼痛诊疗，372922198009245952

通讯作者：

朱霞 ，女，汉族， 江苏连云港 ，博士，主任医师，

研究方向：脓毒症器官保护，针刺镇痛，320723198206233242