两点观察法在血液透析体外循环凝血早期识别中的应用研究

摘要：目的：本研究聚焦于两点观察法在血液透析体外循环中对凝血现象的及早监测与识别效果。探讨其在临床操作流程中促进及时调整策略的潜力。

方法：选取2024年2月至2024年5月昆明市第一人民医院北院血透室血液透析患者30例，随机分为对照组（15例）和观察组（15例），对照组延用常规护理。观察组重点关注透析器及管路中血液颜色的变化，以及静脉压和跨膜压的动态波动。对比两组的凝血发生率以及早期干预的成功率，分析观察组的实际应用效果，结合临床数据对观察指标的敏感性进行评估。

结果：观察组的凝血发生率显著降低（P<0.05）。同时，早期干预的响应效率也有所提升，显著优于对照组（P<0.05）。

结论：两点观察法能够及时识别体外循环中微小变化，强化干预措施的执行力，最大限度保障了透析过程的连续性和安全性，为临床管理提供精确依据，以规避更大风险。

关键词：两点观察法；血液透析；体外循环；凝血早期识别

引言

血液透析是临床治疗尿毒症的主要方案，该方案主要是通过清除患者机体潴留物质来纠正其水电解质、酸碱平衡，以维持机体正常的新陈代谢，提高患者生存质量，延长其生存期[1] 。在全球血液维持性透析治疗患者中，血液透析约为85%[2]。但透析过程中透析器凝血是常见且严重的并发症之一，直接影响透析效果及患者的生命安全[3]。透析器凝血不仅导致透析效率下降，还可能增加患者感染和出血的风险。随着血液透析技术的不断发展，如何有效预防透析器凝血成为临床护理中的重要课题。尽管目前临床上已采取多种抗凝措施，但透析器凝血问题依然存在[4]。当前临床实践中，凝血监测主要依赖压力传感器报警（如跨膜压升高）和医护人员肉眼观察（如透析器颜色变深、动静脉壶泡沫增多）。然而，这些传统方法存在明显局限性：压力监测具有滞后性，通常在凝血已形成后才触发报警；而肉眼观察则受制于主观经验差异和持续巡视的人力需求。针对这一临床挑战，本研究提出“两点观察法”，在透析过程的起始1小时和透析3小时两个关键时间点进行针对性监测和干预。现报告如下：

1、资料与方法

1.1一般资料

选取本透析中心2024年2月～2024年5月行维持性血液透析患者30例，患者3次/1周或5次/2周，随机分为观察组（采用两点观察法）与对照组（常规观察法）。  纳入标准：（1）结合KDIGO 指南确诊为尿毒症，年龄＞18岁；（2）维持性血液透析患者，规律透析>3个月；排除标准：（1）活动性出血或抗凝禁忌。（2）资料不全以致无法判断疗效或安全性的。

所有患者均对此次研究知情并自愿签署同意书，本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组

采用常规护理的方法，即观察要点为根据机器每小时静脉压和跨膜压的波动值，压力数值变化高低，透析器及管路血液颜色变化深浅、管路血流动力学障碍等提示判断凝血的发生情况及风险。

1.2.2观察组

通过回顾性分析血液净化中透析器凝血高风险因素及凝血高风险时间点，锁定发生3级凝血的时间节点，制定《两点法透析器管路凝血早期识别观察表》，确定治疗第一及第三小时为凝血高危时间点，在常规护理的基础上依据循证指导的规律性视觉观察。第一小时观察护理重点的情况为血膜微反应、无肝素透析、抗凝方案不合理、抗凝剂量不足、高凝状态、透析器预冲不足、通路功能障碍；第三小时受抗凝药物半衰期的影响体外循环凝血风险直线上升，抗凝剂效率衰退，同时超滤过大引起血液浓缩、血流量不足和透析通路内再循环为此时间点主要凝血风险点。观察表确定监测指标为静脉压、跨膜压(TMP)、动静脉壶张力和滤器及管路颜色，血流量、透析器纤维束有凝血迹象、动静脉壶有血栓形成，按照观察时间点进行观察，护理人员根据观察内容列表逐项观察，避免遗漏和个人判断，发现异常立刻进行应急处理、调整抗凝方案、加大药物剂量或者更换透析器，并结合医嘱完成治疗参数优化，力图打断凝血进展以避免凝血进一步发展。对于监督实施过程，要求所有观察记录均需由两名专业人员共同进行，并在实际临床应用中持续核对。

1.3 判断标准

透析器及管路凝血程度主要为0-3级[6]：0 级为无明显的凝血，即透析结束回血后，透析器及管路中均无残留的血液及血凝块。1 级是指透析结束回血后，透析器面积的 1/3 可见残留的血液，静脉壶或动脉壶有一端可见血凝块。2 级是指透析结束后，透析器面积的1/2 以上可见残留的血液，静脉壶和动脉壶两端均可见血凝块。3 级是指透析结束后，透析器全部被残留的血液堵塞，静脉壶和动脉壶充满血凝块。据以上分级标准，计算凝血发生率，早期干预成功率等评判干预措施对凝血早期识别的应用效果。

1.4统计分析

由SPSS26.0软件计算，计量资料采用均数±标准差的方式进行描述，并以独立样本t检验对组间差异进行对比，计数资料采用率的方式进行描述，并以卡方检验对两组差异进行分析，以P<0.05作为检验差异有统计学意义，保证所用检测方法中数据结果的严谨性，有助于研究观察法检测凝血风险效果的有效性。

2、结果

2.1凝血事件发生率

在对照组15例中，凝血发生率为26.7%，有1例3级重度阻塞，观察组15例中凝血发生率为13.3%，较对照组凝血发生率下降13.4%，且未发生3级凝血，统计学上分析P<0.05，结果见表1。

表1：两组患者凝血事件发生率对比

2.2早期干预成功率

观察组早期干预成功率达80%(12/15)，而对照组中早期干预成功率仅为40%(6/15)，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2：两组患者早期干预成功率对比

3、讨论

血液透析过程中体外循环凝血问题严重威胁着透析治疗的安全性与有效性。凝血事件不仅造成了透析器效能的损失，同时也加重了患者病情的危险程度和治疗的负担[5]。传统的凝血观察方法面临很多缺陷，难以实现透析过程中凝血事件的早期识别并及时干预。本文就这一点讨论分析采用两点观察法在透析过程早期识别凝血的风险管理应用价值和临床意义。

两点观察法的核心在于针对透析全过程中两个具有代表性的时间节点设定系统化的观察计划。血液透析的第一个小时是血液与滤器初步接触的关键阶段。此时，血膜微反应的发生、抗凝剂给予方式和剂量是否合适、透析器预充情况以及通路功能情况等因素均对凝血风险起到决定性作用。传统持续性的每小时监测虽然能够提供一定的数据支持，但因未能科学聚焦关键风险点，常常出现辨识滞后。两点观察法将第一个小时和第三个小时的观察提炼为重点，系统识别潜在危险，避免了漏诊和延误干预的情况，提高了对早期凝血微小变化的敏感度[6]。第三个小时的观察是针对抗凝剂到达半衰期后，抗凝效果降低。血液浓缩、超滤较大及血流动力学变化和透析通路再循环等情况的观察，这些要点是导致血液透析后期凝血的致凝因素。而传统的压力监测不能有效地检测到微观血流的微量动态变化，当压力异常显著时，凝血就已经发生。通过第三个小时的专项观察，可早期识别凝血的发生，快速地对抗凝用药加以调整，或针对透析的有关参数进行合理的优化调整以杜绝凝血事件的发生。

本研究的观察表设计周全，观察内容包括静脉压、跨膜压等客观数据，进一步将滤器与管路颜色变化状态、纤维束凝血情况以及血栓堆积位置细分为多维度指标，突破依靠单一数据依赖的缺陷，将客观性与直观性进行结合，显著提升了临床凝血风险的整体把握能力。多个观察护士共同观察，既能够最大限度避免主观判断失误，同时提高了监测数据的稳定性和复核性，在详实的实时数据下，治疗决策层可第一时间做出有效决策，最大程度减轻透析凝血风险[7]。

本文通过数据对比发现，观察组患者凝血事件的发生率明显降低，且患者早期成功干预比例也较高，表明两点观察法在提高患者治疗的安全性方面起到了重要作用，而患者的凝血事件减少又使得滤器能够持续保证较好的通畅度和功能状态，降低了患者的反复处理率和经济负担，提高了透析效率，从护理质量角度出发也极大地增强了护士对患者风险发生的敏感认知，由防范转化为预警，促进了血透治疗护理的提升。

因此，此观察法处于目前情况下简单易操作，程序规范，有临床实践价值，符合推广的条件。又因此方法具有机动灵活性特点，可以与其他现代化智能监控相结合，下一步，可以引入基于图像的血流速及血流状态分析的半自动监控设备，辅助护士全天实时判断监测凝血风险[8]。数据分析平台也可做到精确风险预测和个体化调整治疗抗凝策略以求更好的指导血液透析护理行为从经验方式走向数据驱动的护理方向。

另外，两点观察模式设计的核心是以人为中心的动态监测系统，充分考虑个体化、环境、治疗本身的变化、对药物反应程度不同的差异性影响，这一特点也为今后建设个性化透析管理模式提供了重要思路[9]。监测血液动力学的同时进行干预反馈，让护理策略适应患者现有的身体状况，减少不必要的干预，使患者遵守医嘱程度以及改善治疗满意度均有提升。

此外，本研究尚属一个小样本的初步探索，需要开展更多个样本量或更多中心的研究来验证其广泛性和推广应用。长期追踪研究影响凝血事件的其他可能的危险时间窗口。结合患者指标与血液流变性指标，为两点观测法提供更为严谨的证据资料。开展多数据结合评价，为更加精确地做危险度分析，深化透析安全的管理工作。

血液透析治疗过程中凝血事件堪称棘手，凝血事件的控制也是对医疗护理内涵的考验和体现，两点观察法不仅仅是一监测控制方法，更对透析细节的把控有所提升，表现出临床护理从被动应对风险转变为主动预防风险的思路。两点观察法的开展有利于鼓励和促进更多的护理人员注重细节、认真负责，在整个医疗队伍中提升患者的生命安全保障。在保障患者的生命安全和血液透析治疗正常实施的过程中，新的监测方法、规范的操作流程也将发挥重要的创新作用。

综上所述，两点观察法对于血透体外循环凝血的早期识别具有重要的临床应用价值，其能集中靶向高危阶段提早给予护理干预，降低透析器的堵塞风险及由此产生的一系列并发症的发生概率。同时兼顾了操作的简单性，尊重及应对患者个体化需求，为血透中的护理注入了新的发展活力，未来可与各学科紧密衔接，实现技术上的互融互通、与临床实际需求紧密衔接来实现血液透析安全性管理体系的创新性完善及优化，真正做到以人为本，以科学护理为主导，以精准呵护生命为核心。

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作者简介:李妍洁（1989-）女，彝族，云南玉溪人，本科，主管护师，研究方向：血液净化。