“医防融合”模式下基层慢性病管理效果分析

摘要：“健康中国”战略背景下，慢性病管理成为基层公共卫生工作的关键点之一。基于这一情况，笔者通过调研数据，分析医防融合在基层慢性病管理中的实践效果，探析医防融合作为当前基层慢性病管理困境中的有效破解之道，在医学和预防医学之间化解界限，实现预防和治疗环节之上的服务协作、资源整合。当前基层慢性病管理领域存在许多瓶颈，主要有机制体制以及基层医疗卫生服务能力等问题。对于这些问题的解决对策，笔者提出整合型卫生健康服务体系的健全、基层慢性病能力的改善等解决策略，旨在为深化医防融合、优化慢性病管理提供科学依据与实践指导。

关键词：医防融合；基层慢性病管理；健康管理；医疗费用控制；策略建议

引言

因人口老龄化和生活方式改变，慢性病已成为影响中国群众健康的首要公共卫生问题，社区作为慢性病第一道防线，管理成效对整个慢性病防治成效发挥着关键作用[1]。但社区传统管理方式存在的社区内资源分布散、服务分割等现状很难满足人们对高品质健康服务的不断追求。因此，整合医疗与预防的服务“医防融合”的新模式提出，旨在形成一个全面的连续的健康管理体系[2]。本研究主要对医防融合模式下基层慢性病管理模式的实践情况作更深层次的剖析，总结存在的不足和挑战并提出应对策略，旨在为我国慢性病管理提供新思路和新方法。

一、基层慢性病管理现状与医防融合的引入

1、基层慢性病管理面临的现实困境

目前基层慢性病服务在一些辖区仍然是器械陈旧，不具备开展慢性病防治、筛查及其并发症早期检查的相关设备。慢性病防治人员队伍结构不合理，如全科医生严重缺编，而掌握慢性病系统防治的知识技能和方法的人才更少。在服务内容与方法上对疾病的预防重视不够，治疗、住院治疗比重大，而将患者重院内轻居家的计划未能有效实施，缺乏医院与基层社区的纵向对接与横向链接机制，临床医疗服务信息化进展缓慢，不能有效实现辖区医院和社区慢性病防控的信息互通，患者信息的随访管理不能“随”到基层，慢性病管理和干预的效果得不到保证。[3]。

2、医防融合模式的核心内涵与框架

医防融合模式实际上就是医疗与卫生防职能的深度融合、紧密协同。主要是将疾病预防、健康管理、早期筛查、诊断治疗、康复照护、跟踪随访等各环节连接成链条、编织成网络，形成长期连续服务的闭环模式。一是从组织上，是以基层医疗卫生机构为平台纽带，上连二三级医院提供技术支持，下延家庭医生团队走进社区、家庭。二是从运行上，注重建立起统一协调的管理模式、规范的服务流程、可互联互通的信息系统、科学的激励约束制度，做好“防”的功能、“治”的目的同一、“防”与“治”行动一致[4]。

3、医防融合在基层落地的关键路径

做好基层的“医防融合”需要注意以下几点：一是夯实基层，加强继续教育和人才引进，不断提高全科医生及公共卫生工作人员的慢性病风险评估、健康指导、规范治疗和健康管理服务能力；二是实施模式转变，积极推进家庭医生签约服务工作，发挥家庭医生签约团队的主导性作用，将基本医疗服务和基本公共卫生服务项目打包为捆绑服务组合送给签约对象，即对特定的人群实施个性化综合性的健康管理；三是打破信息壁垒，建立辖区信息平台，居民的电子健康档案、电子病历横向互通，数据纵向共享，为医卫融合协作提供优质坚实的信息保障和决策参考[5]。

二、医防融合模式下基层慢性病管理的实践效果分析

1、健康管理与疾病控制效果的提升

医防融合模式也明显增强了基层慢性病防治的规范性、有效性，通过对资源的整合，提高了对重点人群的主动筛查覆盖面，增强了高血压、糖尿病等慢性疾病早期发现的力度，通过组建家庭医生团队，强化了对疾病患者的规范化管理力度，促进了随诊的依从性，提升了血压、血糖、血脂等患者重要生理指标的控制达标率，稳步上升趋势明显。如某省探索推行紧密型县域医共体强化医防融合模式，辖区的乡镇卫生院管理的高血压患者血压控制达标率在3年内提高了近15%，血糖控制达标率提高了约12%。与此同时，对高危人群进行有针对性的健康生活方式的干预能有效减少他们罹患疾病的可能性[6]。

2、医疗费用控制与资源利用效率的优化

医防融合模式，关口前移，重心下沉，能够带来比较突出的经济效益。通过早期筛查及有效的健康干预减少慢性病的发病与发展，尤其是严重并发症的发生，如脑卒中、心肌梗死、终末期肾病等，导致需要成本高昂的急性期入院、重症治疗的患者相应减少。管理下沉到基层，引导常见病、慢性病稳定期患者在基层就医，合理分流上级医院的门诊压力，提升整体的医疗资源配置效率。医保支付方式改革，比如按人头付费、慢性病管理打包付费等和医防融合相结合，激励基层机构主动控费、注重预防，区域内慢性病相关人均医疗费用增速得到有效控制甚至出现下降[7]。

3、患者满意度与基层信任度的增强

医防融合改变患者的就医体验和基层服务的认同感、信任度。家庭医生签约服务是由相对固定的辖区服务团队或家庭医生向城乡居民提供基本签约服务，能够体现服务团队的连续性、一体化及主动性，也为患者提供了连续、系统性的健康管理服务，在相对固定的医患关系中，开展多种形式的随访或为群众上门开展针对性的家庭健康教育、检查和相关检查评估指导，提供个性化的健康评估、生活方式指导、心理疏导等方面的全周期、动态、全面的健康管理服务。医防融合提高了患者就医服务的可及性和便捷性，服务覆盖到居民家或社区绝大部分健康管理问题都可以在较短时间内、便捷的方式得到相应的服务和解决。不少第三方满意度评价证实，在医防融合好的地区，居民对基层医疗服务的认同和信任度大大提高[8]。

三、医防融合实践中的挑战与制约因素

1、体制机制障碍与服务协同难题

传统上医疗和公共卫生长期各成体系、互不融合，管理上有相对独立的管理体系，配置上有相对独立的资源配置体系，考核上各有相对独立的考核体系，条块分割状况没有从根本上改变[9]。医疗机构重诊治病求利，主要考核诊疗量和业务收入，疾控等公共卫生部门重管项目，主要考核项目执行率、覆盖率，不同目标导向最终带来的是慢性病管理上很难成为真正意义上利益、责任共同体；上与下、中与下、医院与基层之间缺乏实质性的分工协作机制、利益共享机制，缺乏通畅的信息互通共享渠道，缺乏向上向下双向转诊标准，尤其从下往上的动力不足，影响服务延续性[10]。

2、基层服务能力薄弱的持续挑战

基层服务能力还较为薄弱，仍是影响医防融合效果的主要因素。一是人才缺乏且整体水平较低，全科医生整体数量不足、能力较低，尤其是同时具有临床诊疗能力和公共卫生视角的“T”型复合人才较为缺乏，公共卫生专业人员参与临床慢病管理的机制尚不健全。二是部分基层机构的设施设备更新慢，不能适应慢病日益精细化管理和部分实时化检测要求。三是部分基层医务人员知识结构更新不够及时，特别是针对最新的慢性病防治指南和健康管理技术掌握较少，影响服务能力[11]。

3、筹资激励与医保支付政策的不完善

可持续的筹资与合理的激励机制尚未完全建立。公共卫生经费、医保基金对预防管理型慢性病防治卫生服务的支持和报销政策合理投入占比和方式需要进一步优化。预防管理型服务的价值在现行价格、医保报销政策中的体现不足，预防管理型卫生服务供给动力不足。医保支付方式的指导性作用未充分发挥，如何合理设置打包付费、效果付费等医保政策，有效激励基层机构与医务人员主动发挥预防和管理工作，还有待进一步探索[12]。

四、深化医防融合优化慢性病管理的策略建议

1、健全整合型卫生健康服务体系

构建强有力的整合型服务体系是根本保障。关键是要深化管理体制机制改革，探索在县域医共体、城市医疗集团等紧密型医联体内，由牵头医院统筹负责，整合辖区公共卫生资源，实现人财物统一调配，制定并实行明确分工协作指南，即明确各级各类机构在慢性病筛查、诊断、治疗、随访管理、健康教育等环节的责任、服务流程和分工边界，提供无缝连接式服务。强调信息化支撑，以居民电子健康档案为基础，强制推动辖区内医疗卫生机构信息互联互通和业务协同，实现一次采集、多方共享、业务联动。

2、全方位提升基层慢性病管理能力

持续加强基层能力建设是核心任务。强化基层队伍人才引进培育力度，积极实施定向培养、招聘特岗医生及薪酬激励机制以吸引和稳定全科医生队伍。建立基层医务人员日常培训机制，注重培养和强化基层医务人员做好慢性病风险评估、规范诊断、并发症识别、患者自我管理能力、有效沟通及健康宣教的能力。鼓励上级医院专家实施长期在基层的驻点、巡诊指导，或是利用现代远程方式进行指导。根据实际情况适当配足配好基层必备的慢性病健康监测、管理设备。尝试将公共卫生医师在基层慢性病健康管理领域的处方权或健康管理权赋予其相应基层机构，使医防工作者的专业知识和技能得到有效整合。

3、创新筹资支付与绩效评价机制

构建有利于融合的激励约束机制是动力源泉。在医保支付方式改革方面，拓宽医保基金覆盖筛查、管理慢性病高危人群、家医签约服务包工作、捆绑支付医保基金，推进按照人头打包付费和健康结果考核支付工作。构建合理的绩效评价指标体系，将慢性病管理效果指标如规范管理率、控制率、并发症发生率、患者的满意度、居民健康改善等，作为基本要素进行量化考核，并与相关单位、相关人员的经费、绩效、评优、评先等绩效挂钩，加大政府投入和绩效奖励财政力度，体现低成本、高效率的预防保健、健康管理等服务的价值。

4、强化技术赋能与健康促进

利用科技手段和健康宣教提升效能。充分发挥和应用“互联网+医疗健康”，发展远程监测、在线诊疗、手机APP等，方便居家管理、数据上传、患者与医患互动，提升效率和覆盖面。运用人工智能辅助基层医生的风险评估、诊疗决策支持、患者分层、预警。持续推进形式多样的健康教育、社区健康促进活动，提高居民慢性病防治知识知晓率和自我管理能力。营造良好的社区氛围，助推健康饮食、身体活动、戒烟限酒等健康生活方式的普及应用。

五、结束语

医防融合模式在基层慢性病管理工作上具有明显的领先优势与较好效果，有助于提升患者管理和疾病防治的水平，降低医药费用，提升患者满意度与基层的信任程度。但实际工作中也存在一些阻碍因素和挑战，通过完善整合型卫生健康服务的体系建设、全方位强化基层慢性病管理工作、健全新型筹资支付和绩效评价机制、加强信息化支撑和健康促进手段的提升，可进一步深化医防融合，推动慢性病管理。

参考文献

[1]李冬梅,洪学智,刘钊,等.医防融合视角下公立医院慢性病管理补偿机制优化探讨[J].中国医院管理, 2023, 43(12):67-69.

[2]马程乘,章炜颖,刘仕俊,等.基于慢性病一体化门诊的高血压病数智化医防融合管理效果分析[J].中华全科医学, 2024, 22(8):1376-1380.

[3]窦蓉蓉,邵思泉,侯磊,等.医防融合下的基层慢性病管理现状分析——以安徽省濉溪县为例[J].中国农村卫生事业管理, 2023, 43(1):57-62.

[4]程晓冉,张笑天,李明月,等.医防融合背景下慢性病随访对高血压和糖尿病患者健康行为及血压/血糖控制的影响研究[J].中国全科医学, 2023, 26(28):3482-3488.

[5]叶冬仙,徐春霞,丁亚君,等.基于多学科诊疗模式思维的慢性病医防融合实践探索——以县域医共体慢性病"六师共管"数字化服务为例[J].中华卫生应急电子杂志, 2024, 10(04):247-251.

[6]方正超,赵露,彭平平,等.互联网+医防融合健康管理新模式有效提升基本公共卫生服务质量[J].中国农村卫生, 2024, 16(7):21-23.

[7]张吴宏,茅佳敏,徐志刚,等.医防融合在慢性病中的运用及对卫生应急的启示[J].中国当代医药, 2023, 30(6):138-141.

[8]李冬梅,洪学智,刘钊,等.医防融合视角下公立医院慢性病管理补偿机制优化探讨[J].中国医院管理, 2023, 43(12):67-69.

[9]马程乘,章炜颖,刘仕俊,等.基于慢性病一体化门诊的高血压病数智化医防融合管理效果分析[J].中华全科医学, 2024, 22(8):1376-1380.

[10]李钦海,王金香.浅议"三高共管 六病同防"医防融合慢性病管理服务模式[J].中国农村卫生, 2022, 14(8):47-48.

[11]方正超,赵露,彭平平,等.互联网+医防融合健康管理新模式有效提升基本公共卫生服务质量[J].中国农村卫生, 2024, 16(7):21-23.

[12]窦蓉蓉,邵思泉,侯磊,等.医防融合下的基层慢性病管理现状分析——以安徽省濉溪县为例[J].中国农村卫生事业管理, 2023, 43(1):57-62.