脑梗死后出血性转化的影像学预测因素分析

摘要：目的：探讨脑梗死后出血性转化（HT）的影像学预测因素，为临床早期识别HT高危患者提供依据。方法：回顾性分析2024年1月至2025年6月收治的60例脑梗死患者的临床及影像学资料，根据是否发生HT分为观察组（22例）和对照组（38例）。比较两组梗死面积、梗死部位、侧支循环状态及血管狭窄程度等影像学指标，采用多因素Logistic回归分析筛选独立预测因素。结果：观察组大面积脑梗死（68.18%）、大脑中动脉供血区梗死（81.82%）、侧支循环不良（77.27%）及重度狭窄/完全闭塞（72.73%）的比例均显著高于对照组（P<0.05）。多因素分析显示，大面积脑梗死、大脑中动脉供血区梗死、侧支循环不良是HT的独立影像学预测因素（P<0.05）。结论：大面积脑梗死、大脑中动脉供血区梗死及侧支循环不良可作为脑梗死后HT的重要影像学预测指标，有助于指导临床干预。

关键词：脑梗死；出血性转化；影像学；预测因素；Logistic回归

脑梗死作为临床常见的缺血性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率及高复发率的特点，严重威胁患者生命健康。近年来，随着静脉溶栓、血管内介入等再灌注治疗技术的广泛应用，脑梗死患者的预后得到显著改善，但同时也增加了出血性转化（HT）的发生风险。HT是脑梗死病程中常见的并发症，指缺血性脑组织在恢复血流灌注后出现的继发性出血，其发生率约为10%~40%，不仅可能加重神经功能缺损，甚至可导致患者病情恶化、死亡风险升高，给临床治疗带来巨大挑战。目前，HT的发病机制尚未完全明确，普遍认为与缺血再灌注损伤、血脑屏障破坏、梗死灶周围侧支循环状态等因素密切相关【1】。早期识别HT的高危人群并及时采取干预措施，是降低其不良预后的关键。影像学检查作为脑梗死诊断及病情评估的重要手段，能够直观显示梗死灶的位置、范围、侧支循环情况及血管病变特征，为预测HT提供了潜在的客观依据【2】。然而，当前关于影像学指标与HT关联的研究结果存在差异，尚未形成统一的预测标准，临床实践中缺乏精准的影像学预警指标。基于上述背景，本研究旨在通过回顾性分析2024年1月至2025年6月收治的脑梗死患者的临床及影像学资料，系统探讨脑梗死后HT的影像学预测因素，明确哪些影像学特征与HT的发生显著相关，为临床早期识别HT高危患者、优化治疗策略及改善预后提供可靠的理论依据。

1资料与方法

1.1资料

本研究为回顾性分析，研究对象来源于2024年1月至2025年6月期间收治的脑梗死患者，共纳入60例。依据患者病程中是否出现出血性转化（HT），将其划分为观察组（HT组）与对照组（非HT组）。观察组包含22例患者，其中男性13例、女性9例，性别比例为1.44:1；年龄跨度为45-78岁，平均年龄（61.2±8.5）岁，年龄段主要集中在55-70岁；梗死类型方面，大面积脑梗死15例，占比68.18%，非大面积脑梗死7例，占比31.82%；发病至入院时间介于3-48小时，平均（12.5±6.3）小时，其中12例在发病12小时内入院。对照组共38例患者，男性21例、女性17例，性别比例为1.23:1；年龄42-76岁，平均年龄（59.8±7.9）岁，与观察组年龄分布区间基本重合；梗死类型中，大面积脑梗死8例（21.05%），非大面积脑梗死30例（78.95%）；发病至入院时间2-46小时，平均（11.8±7.1）小时，25例于发病12小时内入院。经统计学检验，两组患者在年龄、性别构成等一般资料上的差异无统计学意义（P>0.05），具备良好的可比性。所有入组患者均通过头颅CT或MRI检查明确诊断为脑梗死，观察组中发生HT的患者均经复查影像学检查得以证实。

纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中脑梗死诊断标准，经头颅CT显示低密度梗死灶或MRI的DWI序列高信号明确证实；（2）从出现神经功能缺损症状至入院时间≤72小时，确保纳入急性期病例；（3）年龄处于18-80岁区间，涵盖成年至老年高发人群；（4）住院期间的临床诊疗记录、影像学检查图像及报告等资料完整可追溯，满足研究数据提取需求。

排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；（2）有严重出血倾向或凝血功能障碍者；（3）既往有脑出血病史者；（4）入院前已接受抗凝或溶栓治疗者；（5）存在严重精神疾病或认知功能障碍，无法配合检查及治疗者；（6）影像学资料不完整或质量不佳影响判断者。

1.2方法

两组患者入院后均给予脑梗死常规治疗，包括吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、控制血压、血糖等基础治疗。在此基础上，对于符合溶栓指征的患者（发病时间<4.5小时，无溶栓禁忌证），给予阿替普酶静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg，其中10%剂量在1分钟内静脉推注，其余90%剂量在60分钟内静脉滴注完毕。溶栓后24小时复查头颅CT，排除出血后给予抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林肠溶片100mg/日口服，或氯吡格雷片75mg/日口服，对于高风险患者可给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，疗程通常为21天，之后改为单药抗血小板治疗。对于不符合溶栓指征的患者，入院后即给予抗血小板治疗，药物及剂量同上述溶栓后抗血小板治疗方案【3】。同时，根据患者病情给予改善脑循环药物，如丁基苯酞氯化钠注射液100ml，每日2次静脉滴注；依达拉奉注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中，每日2次静脉滴注，以清除自由基、保护神经细胞。对于存在血脂异常的患者，给予他汀类药物，如阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服，以调节血脂、稳定斑块。两组患者均根据具体病情进行个体化治疗，治疗期间密切监测生命体征及病情变化。

1.3观察指标

1.3.1影像学检查指标

所有患者入院后24小时内及治疗后7天内均行头颅CT检查，部分患者根据病情需要行头颅MRI检查（包括DWI、T1WI、T2WI序列）。观察并记录梗死面积（采用多田公式计算，大面积脑梗死指梗死面积>10cm²，非大面积脑梗死指梗死面积≤10cm²）、梗死部位（大脑中动脉供血区、大脑前动脉供血区、大脑后动脉供血区等）、侧支循环状态（采用美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会侧支循环分级系统，分为良好、中等、不良）、血管狭窄程度（采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验法，分为轻度狭窄<50%、中度狭窄50%-69%、重度狭窄70%-99%、完全闭塞）。

1.3.2临床指标

记录患者的年龄、性别、发病时间、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）、神经功能缺损评分（采用美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS，于入院时及治疗后7天评定，得分越高表示神经功能缺损越严重）。

1.3.3实验室检查指标

检测患者入院时的血常规、凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）、血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）等指标。

1.4统计学处理

采用SPSS26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用多因素Logistic回归分析筛选脑梗死后出血性转化的独立影像学预测因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者影像学检查指标比较

两组患者在梗死面积、梗死部位、侧支循环状态及血管狭窄程度等影像学指标上存在一定差异，具体数据见表1。

表1两组患者影像学检查指标比较

2.2两组患者临床指标比较

两组患者在年龄、发病时间、NIHSS评分（入院时）及基础疾病等临床指标上的比较结果见表2。

表2两组患者临床指标比较

2.3两组患者实验室检查指标比较

两组患者在凝血功能、血糖及血脂等实验室检查指标上的比较情况见表3。

表3两组患者实验室检查指标比较（x±s）

3讨论

本研究通过对60例脑梗死患者的影像学及临床资料分析，明确了大面积脑梗死、大脑中动脉供血区梗死及侧支循环不良是HT的独立影像学预测因素。其中大面积脑梗死患者发生HT的风险是小面积梗死的5.23倍，这与缺血区域血脑屏障破坏程度呈正相关。大面积梗死时，缺血缺氧导致血管内皮细胞坏死、紧密连接断裂，再灌注过程中红细胞易渗出至脑组织，形成出血转化。大脑中动脉供血区梗死与HT的高关联性，与其解剖学特点密切相关【4】。该区域供血范围涵盖基底节、内囊及大脑皮质等重要结构，侧支循环建立相对困难，且一旦梗死常累及豆纹动脉等穿支血管，这些血管壁薄、吻合支少，再灌注时更易发生破裂出血。本研究中该区域梗死患者HT发生率达81.82%，显著高于其他供血区，印证了部位特异性对HT的影响。

侧支循环不良作为关键预测因素，其机制在于侧支循环差会导致缺血脑组织灌注不足，引发更严重的缺血再灌注损伤。当血流再通时，缺乏代偿性侧支缓冲的血管床突然承受血流冲击，局部压力升高可直接破坏血管完整性。影像学评估侧支循环状态对指导治疗策略具有重要意义，对于侧支循环不良者，需谨慎选择再灌注治疗时机及强度。临床指标中NIHSS评分的显著差异，反映了神经功能缺损程度与梗死灶严重程度的一致性，可作为HT风险的间接评估指标。实验室检查显示的纤维蛋白原升高可能通过增强凝血-纤溶系统失衡促进出血，而高血糖和低密度脂蛋白胆固醇升高则通过加剧血管内皮炎症反应，降低血管壁稳定性【5】。本研究结果为临床早期识别HT高危人群提供了影像学依据，但单中心小样本的局限性可能影响结论外推性，未来需多中心大样本研究进一步验证。

综上所述，大面积脑梗死、大脑中动脉供血区梗死及侧支循环不良是脑梗死后出血性转化的独立影像学预测因素。临床可通过影像学检查评估这些指标，以早期识别高危患者，为制定个体化治疗方案、降低出血风险提供依据。

参考文献

[1]吉学江.脑梗死出血性转化的多层螺旋CT表现及相关危险因素分析[J].智慧健康,2024,10(16):4-6.

[2]肖晗,李雪明,周云.大脑中动脉大面积脑梗死患者的临床特点、头颅影像学特征及早期康复效果分析[J].中国临床保健杂志,2023,26(06):839-843.

[3]靳书敏.脑梗死后皮质出血（CHI）的CT及MRI影像学特征及临床意义[D].郑州大学,2022.

[4]王玮娜,急性脑梗死后出血性转化危险因素与影像学预测研究.河北省,石家庄市第三医院,2020-09-18.

[5]孙丽娜.头颅CTA联合CTP在急性脑梗死后出血性转化预测中的应用[J].内蒙古医科大学学报,2020,42(02):135-139.