基于DRG医保支付下的公立医院绩效管理探究

摘要：疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是一种基于患者诊断和治疗方式的分类系统，旨在通过标准化医疗服务，实现医疗资源的合理配置和成本的有效控制。关于DRG支付模式，本文着重于阐述其按病种分组预付制的特征以及“结余留用、超支分担”的运行机制。在该模式下，公立中医医院绩效管理所面临的诸多挑战被分析，进而提出一系列构建DRG支付改革下公立中医医院高质量发展支撑体系的对策建议，推动公立中医医院能够适应DRG支付改革，以此实现医疗服务质量与管理效能的提升。

关键词：DRG支付方式；公立中医医院成本管理；成本控制；质量提升；信息技术应用

中图分类号：F0

医疗体制改革不断深入，DRG创新医保支付方式应运而生。传统按项目收费的模式被打破，医院运营管理、医疗服务质量以及资源配置均受到其深远影响[1]。在医疗服务方面担当主体角色的公立中医医院，于DRG支付改革浪潮里怎样做到精准定位且积极应对，已然成为当下医疗领域所关注的焦点所在[2]。对DRG支付模式的特征加以深入剖析，对公立中医医院面临的诸多挑战予以明晰，进而探索出有效的应对策略，这对于提升公立中医医院可持续发展的能力、保障医保基金能够合理使用以及优化医疗资源配置而言，具有极为重要的现实意义。

1、DRG支付方式的特点

DRG支付模式是一种按病种分组的预付制支付体系[3]。可以简单理解成通过把临床诊疗过程相似、资源消耗大致相当的病例归到同一病组，再依据医院诊疗的相关历史数据以及区域的平均成本，为每个病组确定一个固定支付标准。这样可以在患者入院的时候，医院就可以提前知晓医保将会支付的金额，去推动医院从传统“按项目收费”模式朝着“按病组付费”的精细化管理去转型[4]。该模式的核心运行机制是“结余留用、超支分担”，当医院实际医疗成本比支付标准低时，差额部分归医院享有，这使得医院有了优化流程、控制耗材的动力；而如果成本发生了超支，医院就需要自己承担超额部分的费用，达成风险共担。这样的设计既能防止医保基金出现浪费情况，又能避免医院由于成本压力而不收治重症病人，最终达成费用控制与质量保障的双重目标[5]。

2.DRG改革下公立中医医院绩效管理现状分析与挑战

2.1与DRG控费目标协同不足

许多公立中医医院在过去的绩效管理更侧重于业务量指标的评价，如门诊接诊病人数量、手术量以及收入方面的多维度数据评价，还包括药品加成和检查项目收入等，进而不断形成了“靠量换效果、靠收入定支出”的传统观念。然而，DRG支付改革的推行，是将传统理念的核心目标转向了“控制成本、提高效率、保证质量”，这与传统管理模式产生了显著的矛盾。而少数民族地区县级公立中医医院受限于区域经济发展水平和传统管理惯性的影响，部分医院仍过度依赖药品耗材收入，临床路径管理粗放，且对 DRG “结余留用” 机制的理解停留在表面，缺乏成本精细化核算能力。目前，科室的奖金发放依然与药品耗材使用量、检查次数等建立关系，促使临床医生为了完成绩效指标而给病人增加使用高值耗材和开一些不必要的检查，但是这与DRG改革中提倡的“结余资金留用”的激励机制形成对立[6]。同时，由于DRG支付改革是一种新兴的改革观念，部分医院管理层对其的理解不够深入和及时，没有深层次理解提升CMI值、控制低风险死亡率等关键目标的含义，并将其纳入医院的战略规划[7]。医院上下整体缺乏战略观念，临床科室在执行过程中就缺乏了明确的方向，直接导致绩效目标与医院整体发展战略脱节，导致出现“战略规划与实际操作脱节”的尴尬局面。

2.2缺乏CMI值、时间消耗指数等关键质量指标

目前许多医院绩效评价所采用的指标大多关注如收入增长率、成本利润率等财务维度，而DRG支付改革是将“医疗质量、效率、成本”三个维度进行平衡，尚未在现有的绩效评价体系中得到充分体现。不少少数民族地区县级公立中医医院，信息化建设滞后和管理人才易出现匮乏的情况，CMI 值、时间消耗指数等 DRG 核心指标不能被重视采用，绩效评价体系的 “重量轻质” 问题尤为显著[8]。如CMI值是衡量医院收治疑难重症患者能力的重要参数，但在部分医院的绩效方案中，CMI值所分配的权重偏低，有一些医院的考核体系甚至没有体现。另外，时间消耗指数反映的是住院效率指标，如果没有被纳入考核范围，会使部分科室将追求经济利益作为主要目标，故意延长患者住院天数来满足医院的效益要求，但目前这种情况已经很少见。在质量管控方面，尽管部分医院已引入DRG相关指标，但更关注数量这种明确可对比的指标，而忽视了质量指标。

2.3病案首页数据质量影响分组准确性

DRG改革的前提是依赖大量的数据作为基础，如果医院的数据治理能力较为薄弱，则会影响DRG改革的准确性[9]。而DRG（疾病诊断相关分组）分组的准确性高度依赖病案首页的质量，但公立中医医院的病案首页常常存在主诊断选择错误、手术操作漏填等多种问题，其中不乏有很多三甲医院。少数民族地区县级公立中医医院的病案管理问题更为复杂，不仅编码人员多为非专业出身，还面如何解决临双语病历的编码使主诊断选择错误率较高的问题。医院在系统对接方面，医院的HIS系统（医院信息系统）、EMR系统（电子病历系统）与DRG分组器之间的数据接口不统一的情况，从而形成了信息孤岛，如某些医院的手术操作编码未能与医保目录实时同步，导致DRG分组与实际医疗行为脱节影响了绩效核算的准确性。

2.4存在推诿重症患者的潜在风险

医院各科室之间也存在着利益的博弈，在DRG支付模式下，肿瘤手术被分为高权重病组，医保支付的相应标准也比较高，但相应的成本压力也很大；而像普通肺炎则属于低权重病组，成本相对较低，医保支付的金额也少，这种差异使得科室间出现了“挑肥拣瘦”的现象。比如，外科科室常常不愿意接收合并症较多的老年患者，内科则倾向于推诿术后需要康复的患者，直接影响了患者的连续诊疗。另一方面，DRG支付改革要求加强MDT（多学科协作）机制，但目前大多数医院都缺乏跨科室的绩效分配机制。以肿瘤患者为例，其治疗过程中需要外科、放疗科、病理科等多个科室协同合作，但各科室的绩效仍单独核算，加剧了科室间的分歧和协作困难度。

3.构建DRG支付改革下的公立中医医院高质量发展支撑体系的对策建议

3.1强化顶层设计，完善制度保障

当前多数 DRG 分组方案是基于历史数据制定，DRG 分组动态调整机制的工作还需要细致化地落实。应由国家或省级医保部门牵头，积极组织临床专家与数据科学家以两年为一个周期，对 DRG 分组方案进行全面审查。尤其针对少数民族地区县级公立中医医院的疾病谱特点（如地方病、民族特色病种），需在分组评估中增设差异化指标，确保 DRG 分组对少数民族地区医疗需求的适应性。同时，需针对新技术应用、病种变化等进行细致评估，并依据评估结果调整相应的分组规则，这是一项需要不断进行的周期性工作。此外，需设立 “例外病例” 申报通道，针对高龄患者、并发症较多等特殊病例申请单独支付，在少数民族地区可进一步放宽对疑难重症、多民族混合病种的申报条件，避免因分组不合理导致医院亏损。

绩效评价方面，由于不同地区的 DRG 支付标准差异较大，医院之间缺乏横向的比较基础，也无统一绩效评价基准可以提供参考，形成了行业对标较为困难的局面。为解决此难题，应构建区域性 DRG 绩效基准库，在基准库构建中纳入少数民族地区县级公立中医医院的特殊病种数据（如藏医、蒙医等民族医学诊疗病例），单独测算 CMI 值、时间消耗指数等指标的区域基准值，便于这类医院结合民族医疗特色进行自我评估及同行对比。

3.2深化内部协同，提升管理效能

过去，医院运营管理工作与临床科室之间的关系更像是“两家人”，在DRG政策开始推行并实施时就显得十分困难。为了DRG政策的顺利实施，可以在每个科室中挑选一些经验丰富的医生充当“DRG临床管理专员”的角色，主要负责向本科室讲解最新政策和理论，让医生可以更深入地理解体系的逻辑，并提示医生病案首页的重要性，协调科室间的合作[10]。在少数民族地区县级公立中医医院，可优先选拔熟悉民族语言、了解当地病种特点的医生担任管理专员，重点培训民族特色诊疗项目的 DRG 编码规则。为推动运营管理部与临床科室的深度融合，还可以推进运营管理部与临床科室一起制定标准化的诊疗流程，比如对于“急性心肌梗死”规定出必要检查和可选治疗方案，让医生有明确的操作指南。还需要加强医保、财务、信息多部门协同，DRG支付改革涉及医保报销、成本核算、信息系统等多个环节，如果医院内部部门之间的信息沟通不畅，绩效计算将不准确，风险控制也无法跟上。少数民族地区医院可建立 “双语（汉语 + 民族语言）数据对接机制”，确保医保政策解读、成本数据填报等工作在多民族医护人员中顺利进行。

3.3赋能智慧医疗，提升决策能力

临床医生在DRG分组及费用控制过程中，缺乏智能化辅助工具会直接导致决策效率的降低且容易出现差错。需要积极开发DRG智能决策支持系统，基于患者的主要诊断与手术操作信息自动推荐最优病组。少数民族地区县级公立中医医院则需嵌入民族医学诊断术语对照库（如维吾尔医 “气质失调” 对应 ICD 编码），实现民族诊疗方案与 DRG 分组的智能匹配[11]。并依托历史数据，对每个病组的药品、耗材及检查费用进行实时监测，构建出“DRG成本预警模型”，当实际成本接近支付标准时，对医生进行提醒。还需要利用大数据对病种效益进行分析，对每个病组的 CMI 值、结余率、再入院率等关键指标进行深入分析，进而生成病种效益热力图，清晰展现 “高 CMI 值、高结余率” 的优质病种以及 “低 CMI 值、高成本” 的亏损病种。

3.4优化路径

采用基于DRG的成本核算方法，如成本费用比法或作业成本法（ABC），以更准确地反映不同病种的实际成本。例如，某省级中医医院引入作业成本法，将中药炮制、针灸推拿等特色诊疗环节的成本进行细化核算，显著提高了成本核算的准确性。将成本项目细分为常规医疗成本、中医特色诊疗成本（如中药材成本、针灸设备折旧等）和后勤管理成本等类别。通过这种分类方式，医院可以更清晰地了解不同环节的成本构成，并针对性地进行成本控制[12]。根据历史DRG数据，结合医院自身特点，制定科学合理的预算目标。预算编制应涵盖人员经费、药品耗材、设备折旧等主要成本项目，并预留一定的弹性空间以应对突发情况。例如，某医院在编制年度预算时，参考了前三年的DRG数据，并结合医保支付标准的变化，制定了详细的预算方案，确保了预算的科学性和可操作性。 

结论

综上所述，优化资源配置，提高工作效率。实现专业化、精细化管理，提升医疗服务的质量和效率。建立持续的员工培训和激励机制，不仅提升专业技能，也强化团队协作能力，以适应DRG支付方式下对效率和质量双重要求的挑战。为公立中医医院在DRG支付体系下的有效管理提供更为科学的支持，帮助医院应对未来医疗服务的挑战，不断提高公共医疗服务水平。公立中医医院在DRG支付下的未来发展，需要在政策支持、技术创新、精细化管理等方面持续发力。通过不断优化管理流程、提升医疗服务水平，中医医院才能在新的支付模式下实现可持续发展，为患者提供更优质的医疗服务。

参考文献

[1] 公维辛. DRG医保支付下的公立医院绩效管理探究[J]. 财经界,2023(33):66-68.

[2] 张丽娜,蒋银芬,孙亮,等. DRG支付方式改革下基于病组成本标杆的公立医院绩效管理实践[J]. 中华医院管理杂志,2024,40(8):594-598.

[3] 李红. 基于DRG的公立医院绩效管理体系优化探究[J]. 经济师,2024(9):245-246.

[4] 王晖,罗兰花. DRG支付下公立中医医院精细化成本管理的挑战与路径研究[J]. 卫生经济研究,2024,41(11):58-61.

[5] 邓乐. 医保支付改革背景下公立医院绩效管理优化研究[J]. 品牌研究,2024(18):49-51.

[6] 龚登攀. DRG支付背景下公立医院运营管理的问题与解决建议[J]. 品牌研究,2024(7):41-43.

[7] 唐玮菲,李彬彬. DRG支付方式下公立医院精细化成本管理研究[J]. 当代会计,2024(7):178-180.

[8] 齐玲. 基于DRG评价指标的公立医院绩效考核管理研究[J]. 环渤海经济瞭望,2023(11):166-168.

[9] 姚保栋,江云,徐莱,等. 基于平衡计分卡理论的公立中医医院DRG绩效考核影响因素调查[J]. 中医药管理杂志,2023,31(24):35-37.

[10] 朱佳俊,贺蕾,陈郝琳,等. DRG实施背景下基于KPI的南京市某三级医院绩效考核平衡方案设计与探究[J]. 江苏卫生事业管理,2023,34(9):1210-1212.

[11] 张秉政,孙黎黎,潘振宇,等. 基于MDT的CHS-DRG付费下的管理持续改进[J]. 中国卫生质量管理,2023,30(4):38-42.

[12] 杨举文,何江,邓玉勤. 防止医疗滥用背景下的公立医院成本控制研究[J]. 技术与市场,2023,30(2):164-166.

[13] 曾绍颖,田野,刘波,等. 基于双重差分模型的专病管理政策效果分析[J]. 现代医院,2024,24(6):897-900.

作者简介：张莹颖 女 安徽含山  研究生硕士 医务处  助理经济师 研究方向：成本管理  。