根本原因分析法在出院病历质控中的应用

【摘要】目的：探讨并分析根本原因分析法在出院病历质控中的应用效果。方法：选取我院200份出院病历为研究对象，采取随机数字表法，将其分为对照组（n=100）和研究组（n=100），对照组采取常规出院病历管理，研究组采取根本原因分析法管理，对比两组管理效果。结果：与对照组（80.00%）相比，研究组病历书写优良率（95.00%）较高，（P＜0.05）。结论：在出院病历质控中应用根本原因分析法，能够有效提高病历书写优良率，建议在后续临床中推广应用。

【关键词】根本原因分析法；出院病历；质控管理

病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断和治疗等医疗活动过程的记录，将所收集到的资料进行归纳、整理和综合分析，并按照规范和要求书写的医疗健康档案[1]。并且近年来，病历已经成为临床中处理医患纠纷的重要依据和法律凭证，在临床实际工作中具有重要作用。但是，病历的整理和书写涉及多个部门和医务人员的工作环节，一旦出现差错，就会造成病历质量不佳，进而影响整个医院的医疗质量。所以，目前对于病历管理强化质控是十分关键的一个环节，能够更好地保证病历书写质量及合格率。根本分析法是对已经发生的不良事件进行科学分析找出根本原因并加以改正，从而避免类似事件再发生。基于此，本文旨在探究根本原因分析法的临床应用效果，具体报道内容如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

在2023年12月至2024年1月，选取我院200份出院病历，将其作为研究对象，通过随机数字表法进行组别划分，对照组100份病历，病历中患者男性58例、女性42例，年龄55-85岁，平均（70.25±3.49）岁；研究组100份病历，病历中患者男性57例、女性43例，年龄56-86岁，平均（71.03±3.41）岁。两组一般资料比较，组间差异不存在统计学意义（P＞0.05），具有研究对比性。

1.2 方法

对照组采取常规出院病历管理：主要按照目前临床中病历书写规范和要求对每位出院患者书写病历，并于患者出院后的5个工作日将其资料回归病案科。

研究组采取根本原因分析法管理：（1）问题分析：组建相关病历质控小组，由本科室内的医疗组长及质控员、小组成员共同组成，首先，需要对其召开会议，由每名工作人员就目前工作现状发表自己的意见和看法，进而分析既往出院病历中存在的问题和不足之处，其中主要包括以下问题，①患者出入院数量较多，护理人员的工作负担较重，使得护理记录过于简单、出现差错或者不及时的问题；②部分医生由于临床经验不足，学习不积极，对《病历书写规范》掌握不足，对疾病的认知程度不足，造成诊断依据不充分、用药不合理、主诉归纳不妥当、现病史过于简单等问题；③一线医生的工作负担较重，且流动性较大，医生人员少，会造成医嘱制度缺陷、病历拷贝、记录不及时、知情告知签署不规范不及时等问题。小组组长需要做最后总结，而小组成员需要结合自身工作经验，并通过查阅相关资料的方式，对其制定针对性地解决措施，进而从根本上提高质控管理效果。（2）解决措施：针对既往工作中存在的问题，首先，需要每月对医护人员开展相关专项培训工作，目的是增强对病历书写的重视程度，强化书写规范，同时需要充分落实责任制，制定相应的奖惩制度，与绩效挂钩，优秀病历和乙丙级病历和当年晋升挂钩，由专人对病历分类统计。其次，对于工作量大和人员不足存在的问题，可适量增加人员的配备，由专人负责病历书写和完善等工作。

1.3 评价指标及判定标准

对比两组病历书写优良率：依据2021版《住院病历质量检查评分表》中的质量评价标准进行评估，将其划分为甲、乙、丙等3个等级，①甲：90-100分（包括90分）；②乙：80-89分（包括80分）；③丙：80分以下。

1.4 统计学处理

在本次研究中，对两组出院病历中的研究数据资料均使用统计学软件SPSS23.0分析，其中主要包括计数资料，对其实施X2检验，而研究结果以百分比（n，%）表示，P＜0.05，则代表组间数据存在统计学差异。

2 结果

与对照组（80.00%）相比，研究组病历书写优良率（95.00%）较高，（P＜0.05）。详见表1.

表1 病历书写优良率分析对比（n，%）

3 讨论

出院病历是关于患者疾病发生、发展、诊断和治疗情况的系统记录，不仅是对临床实践工作的总结，同时也成为疾病规律探索及处理医疗纠纷的法律依据，对于医疗、科研和医院管理均具有重要作用[2]。而出院病历的质量直接影响我院的医疗水平，有研究指出，目前在病历质控方面存在诸多问题，所以，对其强化管理尤为关键，也是临床医学中的重要内容。根本原因分析法是一种结构化的问题处理方法，在实际临床应用中，通过对不良事件及临床问题进行回溯性分析，可确定问题根源，并重视整个过程及系统等方面的改善，能够从根本上解决问题，并避免相关问题的再次发生，进而最大程度地控制病历书写质量[3]。结合本次研究结果能够发现，对两组病历书写情况评定，可知研究组病历书写优良率为95.00%，对照组为80.00%，组间比较发现研究组优良率较高（P＜0.05）。由此能够说明，根本原因分析法的应用，能够从根本上规避病历书写中存在的问题，进而显著提高病历书写的优良率。

综上所述，在出院病历质控中应用根本原因分析法，有利于提高出院病历质控效果，具有重要的应用价值。

【参考文献】

[1]徐明慧,刘姝,杨艳明,等. 智能护理电子病历模块化质量控制系统在电子病历质控中的应用 [J]. 齐鲁护理杂志, 2023, 29 (24): 27-30.

[2]施美玲. 四级病历质控法应用于医院病历质量管理中的效果 [J]. 基层医学论坛, 2023, 27 (34): 16-18.

[3]李国芳. 根本原因分析法在出院病历质控中的应用 [J]. 当代医学, 2020, 26 (34): 114-116.