基于药学服务与PDCA循环的药品费用管控实践及效果分析

江门市卫生健康局科研立项项目（编号：24A045）

作者简介：林明辉、1990年、男、广东江门、本科、主管药师。研究方向：药物应用与重整方向，临床用药监护方面。

通讯作者：谭斌、1980年、男、广东江门、本科、副主任药师。研究方向：药学服务质量控制方向，临床用药指导方面。

[摘要] 目的 利用以药学服务为主导的PDCA循环管理，减少不合理用药情况，控制药品费用异常增长。方法 分析江门市新会区人民医院住院部2021年药品费用不合理增长的影响因素，制定药学服务应对措施，并通过不断的反馈和调整，实现持续的PDCA循环管理。对管理后每年住院患者每次就诊的平均药品费用（简称住院次均药费）和药费中位数进行比较，从而评价管理的效果。结果 循环管理后，住院次均药费呈阶梯式下降，与上一年比较，2022年-2024年分别降低9.20%、18.84%及21.68%，优于设定目标值。同时，2022年-2024年住院药费中位数持续下降，与上一年对比，分别下降149.38元、345.58元及206.75元（P＜0.01）。结论 以药学服务为导向的PDCA循环管理能有效遏制不合理用药行为，实现药品费用的可持续控制，为医疗机构药事管理提供实践参考。

[关键词] 药学服务；PDCA循环；药品费用控制；效果评价

医疗费用的快速增长是导致患者医疗负担加重的主要原因，也是引发医患矛盾的重要因素[1]。尽管临床诊疗的费用构成不尽相同，各项费用占比每年亦发生波动，但药品费用始终是占比最高的一项[2-3]。随着医疗体制改革的不断深化，国家先后实施了“药价谈判”、“药品零加成”、“药品集中采购”、“DRG/DIP支付制定改革”等政策，目的就是为了规范临床诊疗，减轻患者就医负担。故此，如何贯彻落实国家相关精神，优化医疗成本、提升精细化管理水平，促进安全合理经济用药，成为了医疗机构的重要课题[4]，亦是国家三级公立医院绩效考核工作的重要内容之一。PDCA循环是一种持续改进的管理方法[5]，通过计划、执行、检查和处理四个阶段，帮助识别问题、制定改进措施，并通过不断的反馈和调整，实现持续的质量改进和效率提升，广泛应用于医院管理的各个环节。本研究以药学服务为基础，PDCA循环管理为手段，促进药品临床合理应用为目的，最终实现药物治疗策略的优化,持续控制药品费用的不合理增长。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过江门市新会区人民医院病案室数据组对数据进行统计，汇总管理前（2021年）和管理后（2022年-2024年）患者疾病类型情况、住院患者每次诊疗药费、出院患者总人次数、住院药品金额总数，作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P）

1.2.1.1 现状调查：2021年江门市新会区人民医院住院次均药费为2829.7元，较2020年增长2.46%，增幅较前升高，不符合国家三级公立医院绩效考核工作要求[6]。药费的增长存在合理增长及不合理增长两个方面。合理增长主要是就诊患者疾病结构改变、新药研发与应用、药品价格合理调整等导致，属于正常医疗现象。而不合理增长的原因众多，需进一步调查分析。

1.2.1.2 原因分析：项目组成员通过“思维风暴”，讨论导致药费不合理增长的原因，从“人员、系统、药品、管理、环境”五个方面[7]，制作“鱼骨图”（见图1）。采用要因分析法对潜在诱因进行量化评估，通过结构化评分流程（专家权重赋分法），系统识别导致住院药费不合理增长的关键驱动原因如下：①医师对药品集中采购政策不了解，认为国家集中采购药品（简称集采药品）是廉价无效药，习惯性不选用；②药师进行医嘱点评时，执行最低抽样标准，只为完成任务，未行针对性专项或专科点评，未向临床医师对有关药品使用政策及合理用药指南进行解读。对存在不合理用药的点评结果不能及时反馈职能科室及相关医师，导致各科室之间不能形成闭环；③合理用药系统存在较多“假阴性”规则未完善，不能对有关不合理医嘱进行前置拦截。同时，无法对临床医生提供有关用药注意事项等信息；④各级行政主管部门对药品控费工作重视程度不足，缺乏科学有效的管理制度，未形成多部门协作共管的工作模式。对不合理用药行为扣罚力度不足，无法形成足够震慑力。

图1 导致药费不合理增长的鱼骨分析图

1.2.1.3 目标值设定：为不断提升三级公立医院绩效考核工作精细化水平，符合国家卫健委逐步降低药品费用增长的要求，目标设定为2022年次均药品费用较2021年降低5%，并于2023年-2024年持续降低。

1.2.2 执行实施（D）根据所得要因，利用“5W1H”分析法，制定相应措施，并根据可行性、有效性，最终确定以下对策。

1.2.2.1 提高医师对集中采购药品政策的认识：①定期组织医师参加药品集中采购政策的培训会议，邀请政策专家进行讲解，强调集采药品的质量保证和成本效益；②分享院内集采药品成功治疗的案例，如：大肠埃希菌肺部感染患者，使用集采注射用头孢他啶治疗后，呼吸道症状有效控制，并如期出院；乙肝患者使用集采恩替卡韦片后HBV-DNA转阴率与原研药相仿，广受患者青睐等。从实际应用中分析其有效性，消除医师对集采药品的偏颇；③药师通过制作易于理解的政策解读小册子，通过医院内部网络和药学查房向医师普及相关政策。

1.2.2.2 构建智慧医嘱点评闭环管理：①使用智慧点评系统，提高医嘱点评数量及质量。由原来每月抽取200份病历进行点评，调整为抽取当月总病历数的20%，进行综合点评。同时利用系统开展质子泵抑制剂、糖皮质激素、血液制品、辅助用药、公示排名靠前药品、抗生素、中成药等专项医嘱点评。重点标注重复用药、不适宜联合用药、无适应症用药等情况。通过内部OA系统将有关不合理用药情况反馈临床科室，由科主任提交原因分析及整改措施后，OA流程转至相关行政职能部门，由相关部门审查，对明确不合理用药医师进行约谈、扣罚，持续加强质量改进；②针对临床医师多次存在的不合理用药情况，如：症状缓解的社区获得性肺炎患者抗菌药物疗程长达20天、他汀类药物习惯性联合血脂康胶囊使用、人血白蛋白按“患者需求”给药等，进行汇总分析。向相关医师提供有关药品使用政策及用药指南，并进行详细解读，提高其合理用药意识。

1.2.2.3 完善业务系统信息联动功能[8]：①优化合理用药系统前置审核功能，规则库每季度更新，重点新增不适宜用药规则，如：治疗寒症与治疗热证的中成药禁止联用；血脂康胶囊禁止与他汀类药物合用等（见图2）。并将警示信息关联到门诊发药界面（见图3），实现“审方药师全员化”，共同完善修正“假阴性”规则；②优化药品字典管理系统，添加集采药品的特殊符号标识（在相应药品前加“●”），根据说明书添加药品的常用量、极量、注意事项等内容，并同步到医师工作站，从而规范处方及医嘱的开具。

图1：禁止联合应用规则

图2：门诊发药信息提示界面

1.2.2.4 构建多部门齐抓共管的工作模式[9-10]：①质控科联合药学部，结合年度药品费用控制目标，适当扣减不合理用药情况的药品金额，根据各科室既往患者次均药费水平，制定各临床科室考核目标值。按季度为周期进行考核，对考核不达标科室明确具体原因。若为不合理用药导致，进行相应扣罚；若为指标制定不合理，由多部门讨论后重新制定指标；②药学部联合医务科、质控科、财务科、院领导制定《不合理用药处罚方案》、《药品临床合理应用管理制度》。根据临床医师不合理用药的严重程度及相关制度执行情况，相应进行约谈、警告、绩效扣罚、调整处方权、调岗、推迟晋升等处罚，并严格落实到涉事个人；③药学部联合质控科、医务科、采购科、院领导优化院内在用药品目录。从经济性、安全性、有效性、供应稳定性、售后服务可及性等多方面进行新药评估及新药引进，进一步提高新药购进门槛。从使用频率、经济性、药品属性等多方面，加快临床价值低的药品剔除，重点精简辅助用药；④药学部联合宣传科，通过医院公众号、社区科普、医务人员下乡等形式，对患者进行相关国家用药政策的科普和答疑，消除患者疑虑和困惑，获得相应的支持与理解。

1.2.3 阶段检查（C）通过医院病案室数据组，定期导出各科室药品总收入和出院人数，对比管理前后有关数据。通过数据对比发现，2022年大部分科室次均药费，都出现不同程度的下降，但仍有科室不达目标值，并且严重程度不一。

1.2.4 持续改进处理（A）对药费在相应时间达到目标值的科室，予以肯定，明确奖励，巩固成果。对药费未达标的科室，于2023年开始，根据目标值的差距大小、不合理用药情况严重情况、相关制度执行力度等，实行分级管理。其中，一级为重点改善科室，二级为持续优化科室，见表1。对不同级别科室实行差异性药学服务及行政干预[11]。针对一级科室，药师强化政策培训，增加药学查房及用药指导频率，制定“替代药品目录”，指引临床优先选用集采药。对开具不合理医嘱的医生，质控科根据不合理用药金额的10%，扣罚个人绩效，并记录在案。对拒不执行制度的医生，质控科先约谈科主任，要求贯切落实相关制度，仍不执行者进行个人绩效扣罚、处方权调整，并记录在案。针对二级科室，药师向相应医生科普集采药“价格合理性、保障供应性、质量保障性”的优势，深入解读集采药品“带量采购”政策及“一致性评价”标准。实时提醒有关医生提交解释表，及时了解超标原因，制定调整方案。对可优化的用药情况，质控科及时反馈科主任，要求落实整改，并持续闭环改进。

表1 科室分级标准

 1.3 观察指标

比较管理前后患者疾病类型、年度住院次均药费、年度住院药费中位数、年度住院次均药费降幅。

1.4 统计学方法

    采用SPSS25.0版统计软件对数据进行统计分析：计数资料(不同年份患者疾病类型)采用频数(n)和百分比(%)表示，采用卡方检验。管理后药品费用变化，以年度中位数表示，采用Mann-Whitney U检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年份患者疾病基线特征 2021年-2024年住院患者的疾病类型变化存在统计学差异，见表2。但是，由于年度样本量大，可能导致卡方检验结果显著，而实际差异微小的情况发生。故此，需结合效应量和实际病例百分比变化对数据进行解读。通过效应量计算（Cramer's V），得出各年度间V值分别为0.033、0.037及0.038，均＜0.1，表明尽管各年度患者疾病类型变化存在统计学差异，但变化幅度不大，实际临床诊疗的疾病构成未见明显变化（见图3）。

表2 不同年份患者疾病类型比较

备注：P1值是2021年与2022年对比，P2值是2022年与2023年对比，P3值是2023年与2024年对比。

图3 各年份各类疾病占比情况比较

2.2 管理后药品费用变化 2021年-2024年住院次均药费分别为2829.7元、2569.4元、2085.3元和1633.2元（见图4）。与上一年比较，2022年-2024年住院次均药费分别下降9.20%、18.84%和21.68%，明显优于管理预期目标值。同时，2022年-2024年住院药费中位数持续下降，与上一年对比，分别下降149.38元、345.58元及206.75元，经Mann-Whitney U检验，差异具有统计学意义，见表3。

表3 2021年-2024年住院药费比较

备注：a与2021年比较，Z=-11.986，P＜0.01；b与2022年比较，Z=-33.417，P＜0.01；c与2023年比较，Z=-27.164，P＜0.01。

图4 2021年-2024年住院次均药费变化趋势图

3 讨论

3.1 效果分析

控制医疗费用快速增长是医疗领域的核心挑战之一。在药品费用占据医疗费用主要比例的情况下，药品费用的不合理增长，既加重病人经济负担，亦使医患矛盾日益激化。因此，控制药品费用的不合理增长，对于改善医疗服务质量、提升患者满意度以及促进医疗体系的可持续发展具有重要意义[12-13]。本研究通过PDCA循环联合药学服务干预，显著降低了住院药品费用。2022年-2024年，住院次均药费降幅为9.20%—21.68%，优于预设目标值。这一成效主要得益于多维度干预措施：①政策认知提升：通过定期培训与案例分享，医师对集采药品的接受度显著提高，事后统计，集采药占比从81.3%（2021年）升至96.6%（2024年）；

②医嘱点评强化：智慧点评系统每月抽取20%病历医嘱进行全维度分析，不合理用药反馈闭环管理使住院医嘱合格率阶梯型升高；③信息化支持：合理用药系统新增前置审核规则（如不合理联合用药拦截），季度更新规则库，减少“假阴性”漏审，直接降低不合理费用产生；④多部门协作：质控科、药学部与临床科室联合制定考核目标，分级管理未达标科室，结合绩效扣罚与药学服务支持，形成持续改进机制。

上述措施不仅降低了药品费用，还间接优化了医疗质量。例如，抗菌药物疗程规范化、辅助用药使用减少等，均体现了临床合理用药水平的提升。与同类研究相比，本研究的住院药费降幅（21.68%）高于文献报道的8.91%[14]，可能与信息化深度整合及多部门联动模式密切相关。

3.2 研究局限性分析

尽管研究取得显著成效，但仍需关注以下局限性：①单中心设计：数据仅来源于一家医院，结果推广至不同规模或管理模式的医疗机构时需谨慎验证；②短期数据限制：仅分析4年数据，长期效果（如患者预后、医疗质量稳定性）需进一步追踪；③政策动态影响：集采药品目录调整、药品价格谈判等政策变化可能对费用控制效果产生波动。

3.3 总结

PDCA药学服务干预在控制药品费用不合理增长方面取得明显成效[15]。这种模式不仅减轻了患者的经济负担，也提升了医疗服务质量，促进了医疗体系的可持续发展。未来研究可通过多中心协作、患者临床疗效评价等方式完善证据链，同时探索政策变动下的适应性管理策略，以增强结论的普适性。

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