对比H IV 感染者行开腹和腹腔镜胆囊切除手术对免疫细胞影响

［摘要］ 目的 检测手术前后患者外周血中淋巴细胞亚群的变化，探讨开腹胆囊手术与腹腔镜下胆囊切除术 （lc） 对 H IV 感染者主要细胞免疫功能的影响，方法 对 80例患胆囊结石患者 H IV 阳性患者作为研究对象．按照手术方法不同分为观察组（ｎ ＝40 例）和对照组（ｎ ＝40 例）。 其中观察组实施腹腔镜胆囊切除术，对照组实施开腹胆囊切除术。 比较两组患者手术手术前 1 d （POD-1）、术后第 7 天 （POD7） 检测抽外周血，用常规方法检测血常白细胞白细胞、c反应蛋白、 降钙素水平 术前（POD-1） 术后1周CD3 、CD4 、CD8 及其百分比和 CD4/CD8 ．结果 观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后，观察组首次排便时间、肛门首次排气时间、首次进食时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；住院期间观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组手术前（POD-1） CD4 + 水平：POD7 的 CD4 + 较 POD-1有所降低，但差异无显著性 （ P > 0.05）．手术前后 CD4/CD8 差异也无显著性 （ P > 0.05）．患者术后恢复良好。无手术并发症及术后死亡，随访观察 （≤3 个月） 无艾滋病相关症状． 结论 腹腔镜胆囊手术可能对 H IV 阳性者主要细胞免疫功能有短暂轻度抑制；总体上 H IV 阳性者首选行腹腔镜胆囊切除术；术前术后应常规检测 CD4 和 CD4/CD8 ,并将 CD4 作为评估手术风险和预后的一项重要指标， 胆石症患者接受腹腔镜胆囊切除术治疗的效果较好，且对免疫功能及血流动力学影响较小，利于患者术后恢复

目前，我国艾滋病流行的快速增长期，HIV病毒感染人体后造成 T 4 细胞数量进行性减少损害细胞免疫功能最后导致各种机会性感染和肿瘤即艾滋病（AIDS） ［1］ 。胆石症是临床常见疾病是胆管系统内发生结石的疾病。根据患者的发病位置可分为胆囊结石与胆管结石，其发病较为迅速，病程较长，腹痛症状明显随着病情进展常伴有并发症发生 严重影响患者的生活质量 ［2］ 艾滋病患者机体免疫功能低下,当受到创伤、手术、细菌等应激影响时可能会出现免疫功能低下,艾滋病患者和 H IV 感染者对外科手术的耐受性如何受到了越来越广泛的关注．CD4 + T 淋巴细胞CD4） 计数和 CD4/CD8 是判断 H IV 感染者或艾滋病病人病情严重程度,估计其预后,指导抗逆转录病毒治疗,评价其疗效以及预防机会性感染的重要指标．本研究通过测定80例H IV感染者患者分别行开腹和腹腔镜胆囊切除术前后主要淋巴细胞亚群等的变化细胞免疫功能的影响．

1.1 临床资料

新疆维吾尔自治区第六人民医院外科于 2021 年 1 月至2025年 3 月，对 80例 H IV 抗体阳性的胆道疾病患者施行了胆囊切除手术,其中经  按照手术方法不同分为观察组

（ｎ ＝４0 例）和对照组（ｎ ＝４0例）。 观察组男 30 例，女 10 例；年龄 ４６ ～ ６５ 岁，平均年龄（５２. ３６ ± ３. １４）岁；体重 ５３ ～ ７６ｋｇ，平均体重（６３. ５８ ±２. ７４）ｋｇ；病程 １６ ～ ３５ｈ，平均病程（２３. ２５ ± １. ４６）ｈ。 对照组男28 例，女 12 例；年龄 ４４ ～６３ 岁，平均年龄（５２. ４８ ±

３. ２５）岁；体重５５ ～７６ｋｇ，平均体重（６３. ６７ ±２. ８９）ｋｇ；

病程 １５ ～ ３４ｈ，平均病程（２３. ４１ ± １. ３５）ｈ。 两组患者临床一般资料比较（Ｐ ＞０. ０５）

(1)纳入标准:①经 CT、B 超等影像学检查确诊;②胆囊壁厚 ＜0. 4 cm，未合并胆囊息肉;

③患者及其家属知情，签署同意书。(2)排除标准:①肝、肾功能障碍;②伴有精神疾病;③不具有手术指征;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤难以耐受麻醉;⑥伴有严重的造血系统、内分泌系统疾病。尽早拔出引流管，适当活动。

（１）对照组患者实施开腹胆囊切除术。 具体方法如下：与患者右侧肋缘下缘做 １０ ～１２ｃｍ 的切口，分离器官和组织，明确胆囊管、胆总管、胆囊三角等解剖位置，明确解剖位置后结扎并切除胆囊动脉和胆囊管，再逆行结合顺行切除胆囊。 进行止血，对腹

腔进行反复冲洗并仔细检查是否存在出血情况。 在胆囊窝处留置引流管，最后对切口进行缝合。

（２）观察组患者行腹腔镜胆囊切除术。 具体方法如下：肚脐旁做一约 １ｃｍ 的气腹孔， 使气腹压维持在 １０ｍｍＨｇ ～１５ｍｍＨｇ，１ｍｍＨｇ ＝ ０. １３３ｋＰａ。 在剑突下方 ２ｃｍ 处取主操作孔，将手术器械通此操作孔置入腹腔，在腋前线与右腋中线之间脐上水平连点、在肋缘下３ｃｍ 与右锁骨中线连点分别做 ５ｃｍ 切口，为副操作孔。 器械进入特定位置后，将胆囊壶腹部提起，将腔镜放入，对腹膜后部进行分离，明确胆囊管及胆囊动脉后，夹毕并切除，采用点灼法对出血部位止血，反复冲洗腹腔，仔细检查后，留置引流管，对切口进行缝合。

1.2 检测方法

分别于术前1 d（POD-1）、术后3 d（POD3）、 抽外周静脉血，常规方法检测血常规crp 和降钙素 白细胞．BD FACSCalibur型流式细胞仪计数CD3、CD4、CD8 T 细胞及其细胞百分比并检测CD4/CD8、CD4/CD3、CD8/CD3 比值.

1.3 统计学处理

所有结果均采用 SPSS 统计软件包建立数据库和进行统计分析,组内资料差异采用方差分析，检验水准 α＝0.05， P ＜0.05 为差异有统计学意义

表１　两组患者手术前后应激指标水平比较（ ? ｘ ± ｓ）

组别                   ＣＲＰ（ｍｇ／ ｄｌ）                            降钙素（ｎｇ／ ｍｌ）                           白细胞

手术前           手术后                 手术前               手术后                           手术前               手术后

观察组（ｎ ＝４0） ０.１５ ±０.０３ ４.３２ ±０.２６ ａ １４０.３６ ±７.５２ ２５８.２６ ±１０.３２ ａ

对照组（ｎ ＝４１） ０.１４ ±０.０２ ６.１７ ±０.２９ ａ １４０.５７ ±７.４９ ３１５.２０ ±１３.２４ ａ

ｔ                  １.７７５         ３０.４１３            ０.１２６               ２１.７１９

Ｐ             ０.０７９            ＜０.００１　           ０.８９９               ＜０.００１

　　注：ａ 表示与组内手术前比较，Ｐ ＜０. ０５。

表2两组患者围手术期指标比较

组别       手术时间(min)     术中出血量(ml)   术后腹腔引流量(ml)     住院时间(d)     切口感染

观察组(n=90) 91.07±10.33 68.56±5.22 5(4.85) 28.85±4.62 1.35±0.45    6.81±1.02

对照组 (n=70) 88.75±10.57 67.35±4.74 13(12.87) 37.53±5.58 1.57±0.36    12.36±1.37

T              1.544      1.732         12.11                 32.862

P              0.124         0.085               0.000                 0.000

注:“为值:()内数据为构成比(%)。

表 两组患者术后胃肠功能比较

组别  术后首次排便时间(h)   术后肛门首次排气时间(h)   术后首次进食时间(d)

观察组 n=30  55.47±6.35               20.52±3.85              1.85±0.35

对照组 n=30  60.58±8.75               24.58±4.25              2.96±0.42

T值         2.589               3.878                       11.120

P值         0.012               0.000                        0.000

表4 两组老年胆囊手术患者 Ｔ细胞亚群变化情况（x̄±s）

项 目                          研究组             对照组                   ｔ值     Ｐ 值         

（ｎ＝５０）          （ ｎ＝５０）

ＣＤ４＋ （％）     治疗前 ３７．６４±４．５３   ３７．３７±４．７６   ０．２９ ＞０．０５

治疗后 ４０．７４±５．０２   ２９．５０±４．１３  １２．２３ ＜０．０５

ＣＤ８＋ （％）     治疗前 ２８．９５±４．７８   ２８．４７±４．８９   ０．５０ ＞０．０５

治疗后 ２５．４２±４．１０    ２８．３５±４．４２   ３．４３ ＜０．０５

ＣＤ４＋／ＣＤ８＋  治疗前 １．３０±０．２８     １．３１±０．２７     ０．１８ ＞０．０５

治疗后 １．５４±０．３２     １．０４±０．２１      ９．２４ ＜０．０５

2 结果：观察组术后恢复优于对照组:比较术前、术后白细胞及降钙素比值，手术时间 术中出血量(ml)术后腹腔引流量(ml) 住院时间(d)通气时间(d)提示早期行 LC 可减少住院时间、切口感染、并发症发生 率（如 胆 漏、 胆 道 损 伤 等）、 死 亡 率 [12]。Bundgaard 等 [13] 研究证实早期行 LC 可避免手术等待期间患者临床症状再次发作或行急诊手术而增加手术风险，缩短了患者住院时间，降低了住院费用；起病时间与疾病严重程度并不呈绝对相关性。血清淋巴细胞亚群 （CD3、 CD4、 CD8、 CD4/CD8、 CD4/CD3 、CD8/CD3） 及各项相关指标的动态变化术前CD4 计数较术后7天有轻微下降，但差异无显著性 （ P ＞0.05）；病人手术前后CD3、CD8 计数及其比值的变化均无显著性差异（ P ＞0.05）；W BC、LYM P、M ONO 的变化无显著性差异 （ P ＞0.05）

3 讨论

胆石症是肝胆外科常见疾病，发病率较高，有年轻化趋势。随着人们生活方式及饮食习惯的改变，该病发病率有逐年上升趋势 ［5］ 。患者多因疼痛、发热入院，通过影像学检查确诊，保守治疗效果较差，易复发，故临床治疗多以手术治疗。胆囊切除术是临床治疗胆

石症的常用方法之一，手术方式从开腹手术逐渐演变到腹腔镜，现已发展到较为成熟阶段，腹腔镜胆囊切除术具有恢复快、出血少、切口小的优点，已成为临床治疗胆囊良性病变的主要方式，可直接对胆囊血管分布及周围组织进行观察，手术视野较好，可在最短的时间

找到病变组织，准确分离胆囊，减少对附近组织的损伤，降低对患者机体的损伤，是患者术后免疫功能恢复较好的主要原因。免疫抑制的程度及持续时间与手术或创伤的大小相关，免疫抑制的时间越长,术后并发感染及肿瘤转移的发生率就越高 [2] ．T 淋巴细胞是一类具有多种功能的细胞群,参与了人体的细胞及体液免疫功能的形成．根据其表面抗原标记物的不同可分为若干亚群,其中CD4 + T 细胞 （辅助 /诱导 T 细胞）、CD8 + T 细胞 （抑制 /细胞毒性 T 细胞） 是两类重要的亚群 [4] ．活化后的 T 细胞可直接杀伤受病毒感染或突变的肿瘤细胞，其释放的细胞因子 （cytokine，CK） 亦对病原微生物起着直接或间接的杀伤或抑制作用,并帮助形成对该病原微生物再感染的特异性免疫,T淋巴细胞功能缺陷者易形成慢性持续感染或成为病原微生物携带者 [5] 并可导致高肿瘤易感性．当 H IV感染时，表达病毒糖蛋白 gp120 受体的 CD4 + Th 细胞就成为了 H IV 攻击的主要靶细胞，它随着病情的发展被进行性破坏而逐渐减少．因此， 检测外周血 T 淋巴细胞亚群 （CD3、CD4、CD8） 及其比值 （CD4/CD8），是动态反映机体细胞免疫状态的重要参数之一．其中 CD4 + T 淋巴细胞被公认是H IV 感染后评判其疾病进展的最好指标 [6-8] ．胆囊切除手术对 H IV 感染者的特异性细胞免疫功能有短暂的轻度抑制，但其创伤和术后应激不会促成患者免疫功能的急剧下降．因此，可以认为H IV 感染合并胆囊结石患者来说腹腔镜胆囊切除手术是相对安全的，优于开腹，能够有效保护肝功能，减少住院时间，术后并发症发生率，有利于缓解患者的疼痛感[16]对患者免疫功能影响低。我们建议对于必须接受手术治疗的 H IV 感染者在条件允许的情况下术前应该常规同时检测 CD4 计数和CD4/CD8 比值及病 毒 载 量 ， 将 CD4 计 数 和CD4/CD8 比值作为手术风险和预后的主要评估指标，术前 CD4 ≥200 可作为判断手术安全性的参数，病毒载量可作为辅助判断指标．同时，患者术后继续进行完善、系统的抗病毒治疗．

［参考文献］

［1］ ERNST A，SILVESTRIG A，JOH NSTONE D．Interventi-onalpulm onary procedures:guidelines from the am ericancollegeofchestphysicians ［J］．Chest，2003，123：1 693－1 717.

［2］ BEAM IS JF，BECKER H D，CAVALIERE S，etal． ERS/ATS statem ent on interventional pulm onology［J］．Eur

RespirJ，2002，19：356－373. 

[12] CAO A M, ESLICK G D, NAGARAJA V, et al. Early laparoscopiccholecystectomy is superior to delayed acute cholecystitis: a  meta-analysis of case-control studies[J]. Surg Endosc, 2016, 30(3): 1183.

[13] BUNDGAARD N S, BOHM A, HANSTED A K, et al. Earlylaparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis is saferegardless of timing[J]. Langenbecks Arch Surg, 2021, 406(7):2367-2373.

16:裴赛丽 , 王震宇 . 腹腔镜联合十二指肠镜与胆总管一期

缝合治疗胆囊合并胆总管结石的疗效比较 [J]. 中华消化

内镜杂志 ,2020,37(6):435-440.