1例Bosworth骨折患者临床诊疗体会

Bosworth骨折是指因腓骨近端骨折片卡在胫骨后外侧嵴后面而形成的一类踝部骨折脱位，其闭合复位非常困难且常常导致漏诊，若处理不当可严重影响踝部功能[1]。此损伤是由于外翻暴力导致高能量旋转伤害所致的踝部创伤，较为少见，若能够及时诊断并进行处理将直接影响患者的预后[2]。本文结合一例典型病例，回顾其诊疗过程。强调此类病例的损伤机制，对Bosworth骨折脱位的诊断及手术方法的选择和术后康复治疗等方面进行总结和体会，从而提高临床对此类病例的认识和重视程度，最大限度恢复患者踝关节功能。

一、病史摘要

患者男，42岁。工人。主诉：高处坠落右踝部剧痛、畸形、活动受限4小时入院。患者工作中不慎坠落地面，高约两米多的脚手架，以右踝部首先着地，即感右脚踝剧痛伴明显肿胀，不能站立行走，可见局部明显畸形。伤后无昏迷及头痛，胸部及腹部无疼痛，其他肢体检查未发现异常。既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病病史，右踝部无外伤及手术史。吸烟20年，平均烟量约10支/天，否认药物过敏史。。

二、常规查体

患者入院查体：T36.7℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压132/84mmHg。神志清楚，痛苦面容。右踝部肿胀、皮下淤斑，外旋、外翻及足跟部半脱位畸形，踝窝空虚。足内、外踝尖及腓骨远端压痛，可触及骨擦感。踝关节主、被动活动受限，尤其背伸、内翻活动，因剧痛无法完成；足背动脉搏动触之可及，较患侧稍弱；足趾毛细血管充盈时间正常，足背及足底感觉因痛觉阈值升高无法确切测查，但粗略测查无明显缺如，足趾主动屈伸存在，肌力无法准确判定。Thompson试验（-）。   

辅助检查显示：X线片（踝关节正侧位+踝穴位）： 显示右踝关节骨折脱位。典型Bosworth骨折征象：腓骨远端斜形骨折，骨折远端明显向后内侧移位并卡压在胫骨后外侧嵴后方。 同时可见内踝骨折（横断型）、下胫腓联合分离（间隙显著增宽）。侧位片显示距骨向后半脱位。CT平扫+三维重建： 清晰显示腓骨远端骨折块卡压在胫骨后外侧嵴后方沟槽内（“卡锁”状态）， 内踝骨折块分离，下胫腓联合完全分离，距骨向后外侧移位。确认了Bosworth骨折的诊断并精确评估了骨折块移位方向和关节面受累情况。

综合每项检查分析得出，右踝关节Bosworth骨折(Danis-WeberC型)并内踝骨折、下胫腓联合分离（如图1所示）。踝关节骨折脱位的一类特殊而罕见类型，闭合复位非常困难。腓骨远端骨折块卡压于胫骨后外侧是阻碍其复位的主要机制。尽早解除卡压，还其踝穴解剖关系，稳定下胫腓联合，最大程度减小其创伤性关节炎、关节僵硬等并发症风险。

图1 Bosworth骨折

三、治疗思路与措施

1、急诊尝试闭合复位（有限尝试）

争取在肿胀高峰前复位，降低软组织并发症风险，即使失败也为手术提供信息。 充分镇痛镇静下进行。关键手法： 极度屈膝放松腓肠肌，强力内旋、内翻足踝部（对抗受伤机制），同时由后向前推挤腓骨远端骨折块。助手行对抗牵引。 尝试两次均告失败。 影像学证实腓骨远端仍牢固卡压在胫骨后方。果断决定放弃反复尝试，立即准备手术治疗， 避免加重软组织损伤及软骨损害。

2、手术治疗（开放复位内固定 - ORIF）

 伤后12小时内急诊手术（肿胀尚可，软组织条件允许）。优先选择后外侧入路（兼顾显露卡压的腓骨远端和胫骨后外侧嵴），附加前内侧入路处理内踝骨折及探查内侧间隙。经后外侧入路，直视下辨识腓骨远端骨折块嵌顿于胫骨后外侧嵴。 小心剥离保护腓肠神经及小隐静脉。使用骨膜剥离器或专用复位钳，巧妙撬拨腓骨骨折块，解除其与胫骨后嵴的“卡锁”状态， 这是复位成功的先决条件。解除卡压后，将腓骨骨折块复位。选用抗滑钢板（如1/3管型钢板或重建钢板）置于腓骨后外侧， 提供稳定固定，尤其对抗向后移位的趋势。术中透视确认腓骨长度、旋转恢复。术中Cotton试验、外旋应力试验证实下胫腓联合不稳定。 在腓骨及内踝固定后，于踝关节线上方约2cm处，平行踝关节面置入1枚皮质骨螺钉（3.5mm）行下胫腓固定。 固定时维持踝关节于中立位。经前内侧入路，复位内踝骨折块，使用两枚4.0mm半螺纹空心拉力螺钉固定， 恢复内侧柱稳定性。 固定完成后，C臂机多角度透视（正位、侧位、踝穴位、外旋应力位） 确认所有骨折解剖复位、内固定位置满意、下胫腓联合稳定、距骨位置正常、踝穴对称。充分冲洗，逐层缝合。后外侧及前内侧切口均放置引流管。

图2 开放复位内固定

四、结果

手术顺利，总时长约150分钟。术中出血量约200ml。术后安返病房。术后患肢抬高，冰敷。24-48小时后拔除引流管。切口甲级愈合。两例发生腓总神经短暂麻痹，4周后恢复。本组病例切开减张张力降低，内侧紧，外侧松，建议进一步切开减压张力差小的外侧跟腱表面。手术后定期复诊。

五、分析讨论

Bosworth骨折脱位是DavidM.Bosworth于1947年报告的踝关节损伤的一种，由于其复杂的病理生理过程——腓骨近端骨折远端在胫骨后外侧嵴后缘的顽固性嵌顿，在踝关节损伤中的独立重要地位是不容低估的，其“名”非同一般，不是简单而普通的踝关节骨折脱位，而是足踝部严重外伤的一种，往往是由高能量损伤引起的足踝部极度外旋暴力[3]。距骨在极度外旋状态下推动腓骨向后运动造成后者近端骨折远端“卡塞”于胫骨后嵴内而表现为顽固性交锁[4]。该类型虽然患病率不高，但其极高的漏诊率，闭合手法复位成功率普遍偏低和严重并发症的发生机会也相对较高，因此它仍然是创伤骨科医生的重要临床问题之一，只有准确及时诊断，适时果断处理，方能避免严重后果，最大程度恢复踝关节功能[5]。

本损伤容易混淆入套，典型“腓骨与胫骨后嵴重叠影”可在普通的踝关节正侧位X线片中被忽略，再加上常规检查多将诊断首先聚焦在踝关节的后脱位、旋后-外旋Ⅳ度骨折等方面，因此诊断时常易陷入误区。这需要高度的临床警觉性，以及对有高能量外伤史、严重畸形（尤其是明显的旋后、内翻、后脱位）并伴有极度肿胀和疼痛、反复尝试闭合复位而失败患者的详细追问和查体。此时加摄踝穴位X线片、完善CT检查，对于明确腓骨近折端与胫骨后嵴的嵌套关系及关节面粉碎程度、隐裂等均有重要的意义，是明确诊断制定个体化手术方案的“金指标”。

其治疗原则是尽快使腓骨胫骨后嵴发生交锁并达到踝关节解剖复位及牢固固定。因其闭合复位成功率很低、反复手法操作反而会增加软组织损伤程度，所以早期ORIF已成为公认首选治疗。术中的重要操作为直接切开后外侧、松解腓骨嵌闭、复位腓骨长度与旋转对位、坚固固定下胫腓联合，而对三角韧带深层或内踝骨折、伴随后踝骨折的修复、三角韧带深部缝合也必需同期处理。关于术中所选用的具体入路、固定方法（钢板螺钉技术、微创观念的利用）以及何时固定下胫腓联合等等，仍依据个体化损伤的评估。强调术后系统康复对踝关节功能恢复、避免僵硬、创伤性关节炎的发生是非常有必要的。

为了探讨Bosworth骨折的治疗，本文特别呈报1例42岁男性建筑工人高处坠落的右踝Bosworth骨折脱位的完整的诊疗经过。该患者是典型的体力劳动者，对踝关节功能非常苛刻，损伤原因典型（高处坠落，足踝撞击地面），临床诊断明确（受伤当时极度疼痛、明显畸形、不能活动）。本文通过分析该例患者的诊疗过程——从急诊诊断中的疑诊断及确诊，及早治疗，到手术后康复及功能评定——阐述Bosworth骨折诊疗过程中遇到的主要问题及解决方案。

本例的经验提示，诊断的关键是对此例罕见损伤保持高度警惕性。其特殊的外伤机制（极度外旋、背伸位受伤）、典型体征（踝固定在外旋畸形、闭合复位失败）是重要的临床提示。若初诊医师无认识，易误诊为一般踝关节骨折脱位，并行多次的闭合复位失败，导致伤情恶化。对于踝关节骨折脱位闭合复位失败，首先要想到Bosworth骨折存在的可能。CT扫描是确诊、进行精准手术方案的首选影像方法，应作为常规检查手段。Bosworth骨折的关键病理解剖机制是腓骨远端骨折块被胫骨后外侧嵴“卡锁”，不论闭合还是开放复位，首要解决机械性阻挡。闭合复位中必须给予充分镇痛镇静，采用最大屈膝、最强力度内旋内翻、针对性后前推挤腓骨等手法。一旦多次规范闭合复位失败，即应果断中止，切不可继续徒劳无功的闭合复位进一步加重软组织及软骨损伤，应果断中止闭合复位，及早转手术治疗。开放性骨折的开放复位，宜选择后外侧入路，以获得最佳解除卡压的术野及操作空间。后外侧入路为Bosworth骨折诊治的主要入路，其可直接显露胫腓骨后方的“卡锁”部位，便于安全有效地解除卡压、复位腓骨。附加前内侧入路处理内踝骨折是常规组合。腓骨的固定应选择有效的能够抵抗向后移位力的方向的后外侧抗滑板固定。

WeberC型合并内侧损伤必须应用下胫腓联合螺钉固定，置入位置、方向和取出与否需要遵循原则（该患者术中计划取出）。内踝骨折稳定固定是重建内侧支撑、维持踝穴稳定的前提。Bosworth骨折是个复杂关节内骨折伴有广泛软组织剥离的损伤，康复方案应兼顾骨折稳定、软组织愈合和关节功能恢复，早期（0~6周）绝对非负重下踝关节活动度训练（特别是踝背伸）很有必要，可以大幅度消肿，防止关节僵硬。负重应严格遵循影像学愈合证据，避免过早负重引发复位丢失或内固定失效。笔者患者依从性好，遵循个体化康复方案，功能恢复满意。长期随访（1~2年）对于评估创伤性关节炎发生情况是非常必要的。

Bosworth骨折虽少见，但由于其特殊的病理机制以及闭合复位的难度，要求临床医师具备极高的甄别及处理能力。明确早期CT诊断避免再次无效闭合复位、尽早采用合适的手术入路解除腓骨卡压、达到解剖复位及稳定固定是获得满意效果的关键。个体化及逐渐恢复的康复计划是最大程度恢复踝关节功能的关键。

参考文献

[1]何龙,李祥,陈伟达,等.Bosworth骨折的手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志, 2021,000(012):036.

[2]施生民,袁俊虎,陈贤艺,等.治疗踝关节Bosworth骨折脱位1例[J].医学理论与实践, 2023, 36(15):2695-2697.

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[4]周慧敏,陈琴芬,闵华,等.Lauge-Hansen旋前外旋型踝关节骨折患者术后功能性踝关节不稳的预测模型构建[J].现代实用医学, 2024, 36(8):1095-1098.

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[6]邵开超,蒋拥军,艾怡然,等.踝关节骨折术后早期肿痛的临床研究进展[J].湖南中医杂志, 2025, 41(1):180-183.