一例高龄腰椎管狭窄腰椎融合术后脑脊液漏中西医结合护理

摘要：本文选取一例高龄腰椎管狭窄行腰椎融合术后脑脊液漏患者为研究对象，通过记录其临床资料、护理过程以及治疗、转归情况，总结其护理重点，结果显示，医护一体化制定患者的术前治疗方案、术前护理方案、手术方案，以及术后快速康复护理方案，持续动态关注患者的病情变化，通过护士指导，家属协同参与监督患者完成康复训练的方法，患者得以顺利度过围手术期，达到快速康复。

关键词  腰椎管狭窄；腰椎融合手术；脑脊液漏护理

腰椎管狭窄是由于退行性病变引起椎管、侧隐窝、神经根管等狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以神经源性跛行或下肢神经根性疼痛为主要特征的临床综合征[1]。随着医学科学的不断进步，孔镜下的椎管减压术、椎体融合术等微创治疗方法已非常普及。脊柱手术后脑脊液漏（Cerebrospinal Fluidleak ag，CSFL）是脊柱外科手术常见并发症[2]，总发生率约为 2.31%~9.37%[3] ，硬脊膜损伤是其发生的直接原因，严重的椎管狭窄、异位骨化及突出间盘的广泛粘连等原因导致术中难以避免的硬脊膜损伤，另手术时腹部压升高也可能会引起硬膜损伤，术前评估不足，术中操作不当亦容易发生硬脊膜损伤出现脑脊液漏；术后咳嗽、喷嚏、过早坐起或站立致腹部压力骤然升高，硬膜囊压力瞬间增加，脑脊液撑破并撕裂变薄的硬脊膜导致脑脊液外漏[4]，一旦发生，难以形成有效的压力封闭漏口，易沿切口漏出，可能形成脑脊液漏囊肿，引起神经根损伤、伤口延迟愈合、不愈合、切口感染，严重者可能发生椎管内感染及颅内感染，甚至死亡等[5]。因此加强术后管理和护理才能促进快速康复。

方法与处理  在询证护理思维指导下，结合患者病情的评估观察结果进行辩证分析，采用中医辩证施护手段及中医特色技术，及时的、预见性的干预处置患者发生的健康问题，促进其快速康复。延长切口引流时间并有效控制引流速度，通过持续低流量的引流分流脑脊液，降低颅内压，利于硬膜破口的修复，也利于漏口和皮肤切口的修复[6]。

1 临床资料

1.1 病例介绍

1.1.1 一般信息

男性患者，76岁，初中文化，因反复腰痛伴双下肢痹痛2年余，加重2周，于2024年1月22日入院，入院症见：神清，精神尚可，腰痛，双下肢痹痛，右侧为甚范围以大腿后内侧为主，无夜间痛，行500米间歇性跛行，无会阴及马鞍区麻木，无恶寒发热，无咳嗽咳痰无胸闷气促心悸头晕头痛等不适，纳眠可。既往20年前于外院行阑尾炎手术，对去痛片过敏。

1.1.2专科体查：

腰椎生理曲度存在，腰部活动度：前屈60度，后伸20度，左右侧弯、旋转30度，腰部肌肉稍紧张，腰骶部压痛（+），腰部叩击痛（-）。右下肢直腿抬高试验（-），左下肢直腿抬高试验（-），双下肢4字试验（-）。双跟臀试验（-），双股牵拉试验（-），右小腿后外侧麻木。双股四头肌、双胫前肌5级，右踇背伸肌力4级，左踇背伸肌力5级，双小腿三头肌5级。反射：双下肢膝腱反射、跟腱反射正常，病理征-。J0A:17分， VAS 评分3分。

1.1.3 诊断：

中医诊断：痹症类病（气滞血瘀型）

西医诊断：1、腰椎管狭窄   2、腰椎间盘突出

1.1.4实验室检查：

白细胞计数：入院当天5.46×109/L，术后第一天16.3×109/L，术后第五天12.52×109/L；

中性粒细胞：入院当天3.62×109/L，术后第一天15.5×109/L，术后第五天10.24×109/L；

中性粒细胞百分比：入院当天66.3%，术后第一天95 %，术后第五天81.8%；

血红蛋白（g/L）：入院当天136g/L，术后第一天124g/L，术后第五天115g/L；

白蛋白(g/L)：入院当天36.6g/L，术后第一天34.9g/L，术后第五天36.2g/L；

1.1.5 影像学、超声检查：

1.1.5.1术前MR检查提示：L5骶化，以此为标准：腰椎退行性变；L2/3，L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘膨出并突出（后正中型），双侧黄韧带肥厚，局部椎管狭窄，马尾神经丛受压；L4椎体稍不稳前移，L4-5椎间小关节炎，L5椎体前上缘局限终板炎 。           1.2治疗经过

1月22日入院完善检查；1月25日在气管插管全麻下行腰椎融合术；

1月30日予患者拔除引流管及尿管，协助佩戴腰围下地活动；2月2日出院。

1.3护理评估

1.3.1整体健康状况评估及功能系统评估

（1）生命体征：T36.3℃，P71次/分，R20次/分，BP141/81 mmHg。

（2）意识/神志：神志清楚，饮食、睡眠可，二便正常。

（3）营养状况:身高165cm，体重60kg，BMI：22.04kg/m2；NRS2002评分：0分。

（4）心理情绪：手术当天焦虑评分58.75分，轻度焦虑。

（5）社会及支持：退休教师，丧偶，子女孝顺，家庭和睦。

（6）泌尿系统：双肾囊肿声像，左肾结石声像，前列腺增大并腺内钙化灶。

（7）循环系统：心脏彩超提示三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。

（8）神经系统：意识清晰，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，对答切题，仪表与行为无异常。

（9）运动系统：左踝背伸肌力、踇背伸肌力5级，右踝背伸肌5级、右踇背伸肌力4级。

（10）呼吸系统：心肺未见异常

（11）消化系统：腹部叩诊，腹软，肠鸣音正常存在。腹部B超提示肝实质回声弥漫性改变，考虑脂肪肝声像。胆囊内强回声团，考虑胆囊结石声像。

1.3.2专科评估

1.3.3风险和并发症、合并症评估

1.3.4  中医护理评估

（1）望诊：患者神清、精神可，面色如常，营养良好，形体正常。间歇性跛行，舌质暗红，苔薄黄，皮肤及排泄物无异常。

（2）闻诊：言语流利，呼吸正常，无异常气味

（3）切诊：脉弦

（4）问诊：患者无寒热不适，无出汗，纳眠可，二便正常，耳背、眼老花，患者感右侧小腿后外侧麻木。

1.3.5 中医护理辩证分型

（1）阴阳辩证：病位在腰背，有痛点拒按，属阳证。

（2）表里辩证：患者肢体麻痹，病程长，脉弦，属里证。

（3）寒热辩证：患者舌苔薄黄，属热证。

（4）虚实辩证：肢体麻木，病程长，属实证。

（5）脏腑辨证 患者腰痛及双下肢痹痛，右侧小腿后外侧麻木,为气滞不能行血的表现，气血行不畅达，不通则筋脉失于养，结合舌脉，故辩证为气滞血瘀；本病病因日久劳作，劳伤筋骨，病机气滞血瘀，病位在腰部,病性标识之症，辩为气滞血瘀证。

1.3.6护理效果  

入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于1月25日送手术室在气管内插管全麻下行腰椎融合术。在腰椎术后康复期，积极融入中医特色疗法结合个体化的康复计划，术后第七天佩戴腰围下床活动，住院期间除脑脊液漏外未出现任何并发症，右侧小腿后外侧麻木较术前得以逐步改善，达到患者预期效果，于2024年2月2日出院。

2 护理方法与经过

2.1 护理问题：脑脊液漏

2.1.1 护理评估 ：术后第一天，引流液淡红色，235ml，患者感头晕。

2.1.2 相关因素：与腰椎后路术有关。

2.1.3 护理目标：无伤口感染，无颅内感染。

2.1.4护理措施

2.1.4.1 一般护理措施

（1）体位护理：去枕平卧位休息。

（2）术口管理：及时更换渗湿敷料，伤口予以沙袋加压；静滴白蛋白，口服全安素，纠正低蛋白。

（3）引流护理：引流球无负压引流，保持引流通畅，避免受压或扭曲致引流不畅，引起急性颅内压增高[7]。

（4）液体管理：保证足够补液量，保证颅内压平衡。

（5）抗生素治疗：预防使用抗生素头孢曲松钠ivd[8]。

（6）预防感染：室内通风，减少人员走动，搬动患者时，倾倒引流液时，夹闭引流管，防止引流液逆流。

（7）予雾化吸入预防或治疗咳嗽，减少颅内压增高。

2.1.4.2 中医特色护理

（1）腕踝针针刺双上1区，治疗头晕头痛，针刺下5、6区，治疗腰部疼痛及下肢麻木[9]。

（2）艾箱灸神阙、关元、天枢、中脘，促进胃肠蠕动，减轻便秘引起腹压增加。

2.1.5护理评价：患者的炎性指标逐步下降，体温正常无发热，术后第五天拔除引流管，伤口敷料干洁，2月2日伤口愈合良好未拆线出院。

2.2 护理问题：情志睡眠异常-焦虑、失眠

2.2.1 护理评估 ：手术当天焦虑自评量表（SAS评分）58.75分，阿森斯失眠量表（AIS评分）14分，术后第二天焦虑自评量表SAS评分65.3分，阿森斯失眠量表（AIS评分）6分。

2.2.2 相关因素：与情志过极，心失所养，脾虚湿阻，脾在神志和七情主思虑有关；情绪紧张，担心手术效果有关；与患者缺乏本疾病方面知识有关。

2.2.3 护理目标：减轻和缓解焦虑；改善睡眠质量；掌握促进睡眠的方法。

2.2.4护理措施

（1）环境舒适：保持病房安静整洁，避免强光刺激，只留取夜间感应灯照明。

（2）做疾病相关知识宣教，增加患者的认识，遵医嘱予口服艾司唑仑抗焦虑助眠。

（3）合理运动、缩短入睡时间：下午3-5点进行功能锻炼，踝泵运动，股四头肌收缩训练，睡前两小时避免剧烈运动。

2.2.4.3指导患者穴位按摩：取神门（腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处），取安眠穴（位于翳风和风池两穴连线中点）。睡前按压力道适中，以酸胀为宜，各按1-3分钟。

2.2.4.4予皮内针治疗：取内关穴，予一次性无菌揿针刺入穴位，并轻微的按压刺激穴位，留针4小时，睡前取针。

2.2.4.5予耳穴压豆治疗：取耳部神门、心、内分泌、皮质下等穴，予王不留行籽贴敷，qod单耳交替，每天按摩5次，每次按摩至耳廓微微发热，睡前勿按压以免疼痛刺激，适得其反。

2.2.4.6五音疗法：选择属土为脾的宫调式音乐[9]，其在志为思，具有土之载物、生化、受纳的特性，其性悠扬庄重，沉静[10]，选用代表性乐曲《十里埋伏》、《春江花月夜》、《月儿高》每日2-3次，在进餐期间或餐后一小时内欣赏，每次30min左右；睡前听《琵琶语》《仲夏夜之梦》曲，曲调低吟、节奏缓慢以安神、镇静、宁心，催眠[10]。

2.2.5护理评价

2.2.5.1  术后第三天阿森斯失眠量表（AIS评分）评分：6分，第四天后无需药物助眠。

2.2.5.2  术后第五天焦虑自评量表（SAS评分）48.75分，患者情绪平稳。

2.2.5.3 患者掌握腰椎融合术后的相关知识，情绪稳定，对疾病充满信心，积极配合手术及治疗。

2.3护理问题：便秘的风险

2.3.1 护理评估 ：术后两日未行大便，腹部稍胀，肠鸣音3次/分。

2.3.2 相关因素：与患者术后床上大便不适应有关；术后并发脑脊液漏，要求绝对卧床时间长，活动减少，胃肠蠕动减慢有关；与脾虚湿阻，运行不畅，大肠通降传导异常有关。

2.3.3 护理目标：患者住院期间没有发生便秘；掌握预防便秘的方法。

2.3.4护理措施

2.3.4.1 一般护理措施

（1）饮食指导：指导患者术后当天进食流质或半流质易消化食物患者排气后改为普食。

（2）辨证饮食：健脾祛湿：予多饮陈皮水，订制医院药膳陈皮瘦肉汤/粥，西洋参炖瘦肉、薏米炖猪骨或陈皮泡水喝，以健脾理气，勿食牛奶、豆类等易产气食物；

（3）指导患者每日饮水量在2000ml以上，养成空腹喝一杯温水的习惯，少饮浓茶。

2.3.4.2 中医特色护理

（1）予艾箱灸神阙、关元、天枢、中脘等穴。

（2）予药物罐治疗：中脘、天枢、气海穴位。

（3）耳穴压豆疗法有调节人体经络，从而达到平衡阴阳、调理脏腑功能、促进气血运行的作用，取胃、直肠、大肠、腹、三焦，脾、肾、肺等穴，单耳qod，每日按压耳豆加强刺激穴位，促进排便。

（4）按揉腹部：饭后半小时顺时针按摩腹部5min，并重点对腹部中脘、天枢、气海点揉40次，促进胃肠蠕动[11]。

（5）予刮痧治疗：三焦经、大肠经[12]。

2.3.5护理评价

2.3.5.1  术后第三天大便两次，第一次布里斯托粪便分型3型，第二次布里斯托粪便分型4型；肠鸣音 5次/分，无腹胀不适；患者能正确掌握便秘预防的方法。

2.4护理问题：有下肢静脉血栓形成的风险

2.4.1 护理评估 ：手术当天 Caprini血栓评分：5分（高危）

2.4.2 相关因素：术后并发脑脊液漏，要求绝对卧床，时间长，活动减少；吸烟史50余年，1包/日，血液粘稠度增高。

2.4.3 护理目标：患者未发生下肢静脉血栓；患者掌握预防措施。

2.4.4护理措施

2.4.4.1一般护理措施

（1）告知病人下肢静脉血栓的危害性。

（2）观察下肢血液循环，有无肿胀、疼痛，抬高患肢，促进血液循环。

（3）早期功能锻炼，如踝泵锻炼、直腿抬高锻炼、床上屈髋屈膝等，每天三次，每次3-5分钟，以促进血液循环。尽早协助患者佩戴腰围下地活动[13]。

（4）鼓励患者多饮水，每天2000-2500ml，患者的杯子约8杯，术后适当增加补液，以稀释血液粘稠度。

2.4.4.2 中医特色护理

（1）患者舌暗红，苔黄腻，脉弦为气滞血瘀，指导进食活血化瘀之品：田七瘦肉汤，多食木耳，金针菇、洋葱食物，利于血管清洁。

（2）予拍打涌泉穴以促进血液循环。

（3）皮内针针刺足三里：足三里位于足阳明胃经上，具有活血和恢复肌肉弹性的作用，促进血液循环，预防血栓，改善手脚冰凉。

2.4.5护理评价  2月2日患者未发生下肢静脉血栓。Caprini血栓评分：3分。

四、讨论与不足：

通过预见性护理结合循证护理将会达到预期的护理良好结局；预防措施的有效落实的成效远大于出现症状后的治疗干预措施效果，并能减少并发症的发生；中医特色治疗指导护理全程，取得的疗效满意；护理病人的过程中不能忽视患者因疾病知识缺乏，自主认知的误差导致的不良心理变化；目前渐进式康复训练只局限于住院期间，患者出院后不能全面跟踪，因缺乏案例管理的经验，图片收集不足，缺乏图片对比效果，这些都是本个案管理的不足之处。

五、参考文献：

[1]中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会,中国老年保健协会骨科微创分会.退行性腰椎管狭窄症诊疗专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2023,16(02):97-103.

[2]中华医学会神经外科学分会.脑脊液漏规范化管理中国专家共识 [J].中华医学杂志，2022,102（15）：1057-1067.

[3]中华医学会神经外科学分会.脑脊液漏规范化管理中国专家共识 [J].中华医学杂志，2022,102（15）：1057-1067.

[4]朱奇，叶程，谢栋等.腰椎术中硬脊膜损伤及脑脊液漏的诊治策略进展[J].中国骨与关节杂志 2023年1月第12 卷第1 期 Chinese Journal of Bone and Joint, January 2023, Vol 12,No.

[5]中国医师协会骨科分会.脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的循证临床诊疗指南[J].中国外科杂志,2017,55(02):86-89

[6]张胜前,何建荣,杨保家等.延长切口引流时间治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效观察[J].中国骨与关节损伤志,2023,38(11):1162-1165.

[7]中华医学会神经外科学分会.脑脊液漏规范化管理中国专家共识 [J].中华医学杂志，2022,102(15): 1057-1067.

[8]中国医师协会骨科分会.脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的循证临床诊疗指南[J].中国外科杂志,2017,55(02):86-89.

[9]魏真,高心宇,胡娟.腕踝针治疗慢性疼痛临床应用进展[J].福建中医药,2023,54(12):69-72.

[10]马梽轩，石磊，任晓楠等. 中医五行音乐疗法治疗耳鸣及耳鸣所致失眠、焦虑抑郁临床研究[J]. 辽宁中医药大学学报， 2021， 23(06): 217-220.

[11] 王晓娟,董新寨.穴位按摩联合艾灸对改善脑卒中急性期病人便秘的疗效[J].护理研究，2022,36（17）：3171-3174.

[12]胡阅,梁萍,彭莉等.中医非药物疗法治疗慢性便秘的研究进展[J].中医临床研究，2022,14（12）：145-148.

[13] 国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组，中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会，中国康复技术转化及促进会骨科加速康复专业委员会. 骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2022, 15(10): 754-762.