高血压患者尿蛋白肌酐比值动态变化与左心室重构逆转的关联性及ACEI/ARB/ARNI的差异化作用机制研究

摘要：目的 探讨高血压患者尿蛋白肌酐比值(UACR)动态变化与左心室重构逆转的关联性，比较ACEI、ARB、ARNI三类药物的差异化作用机制。方法 选取2021年1月至2024年6月我院收治的高血压伴左心室肥厚患者180例，随机分为ACEI组、ARB组、ARNI组各60例，观察治疗前后UACR、左心室质量指数(LVMI)、左心室射血分数(LVEF)等指标变化，分析UACR与左心室重构逆转的相关性。结果 治疗12个月后，三组患者UACR均显著下降，ARNI组下降幅度最大(P<0.05)。LVMI改善程度与UACR下降幅度呈显著正相关(r=0.672，P<0.001)。ARNI组在逆转左心室重构方面效果最佳，ARB组次之，ACEI组相对较差。结论 UACR动态变化与左心室重构逆转密切相关，ARNI在改善肾功能和逆转心室重构方面具有显著优势。

关键词 高血压；尿蛋白肌酐比值；左心室重构；ACEI；ARB；ARNI

前言

高血压是我国最常见的慢性疾病之一，患病率达25.2%，是心血管疾病的主要危险因素[1]。长期高血压可导致靶器官损害，其中左心室肥厚和重构是最重要的并发症之一，可进一步发展为心力衰竭。同时，高血压患者常伴有肾功能损害，表现为尿蛋白排泄增加。

近年来研究发现，尿蛋白肌酐比值(UACR)不仅反映肾脏损害程度，还与心血管疾病密切相关，被认为是心肾综合征的重要生物标志物[2]。UACR的动态变化可能预测左心室重构的逆转程度，但其内在机制仍不完全清楚。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在高血压发病机制中起核心作用，RAAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)在高血压治疗中发挥重要作用[3]。

ARNI作为新型的RAAS抑制剂，不仅具有ARB的作用，还能抑制脑啡肽酶，增加有益的利钠肽水平，在心脏和肾脏保护方面可能具有独特优势[4]。本研究旨在探讨高血压患者UACR动态变化与左心室重构逆转的关联性，并比较三类RAAS抑制剂的差异化作用机制，为临床合理用药提供科学依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2024年6月在我院心内科住院治疗的高血压伴左心室肥厚患者180例。纳入标准：年龄45-75岁；符合高血压诊断标准的原发性高血压，病史≥2年；超声心动图显示左心室质量指数(LVMI)男性>115g/m²，女性>95g/m²；UACR 30-300mg/g；签署知情同意书。排除标准：继发性高血压；严重肝肾功能不全(血肌酐>177μmol/L)；恶性肿瘤；近3个月内发生心肌梗死或脑卒中；对研究药物过敏或有禁忌证。

1.2 分组方法和治疗方案

采用随机数字表法将患者分为三组，每组60例。ACEI组给予依那普利片10-20mg，每日2次；ARB组给予缬沙坦胶囊80-160mg，每日1次；ARNI组给予沙库巴曲缬沙坦片100-200mg，每日2次。各组基础治疗相同，可根据血压控制情况联合使用钙离子拮抗剂、利尿剂等，目标血压<140/90mmHg。

1.3观察指标和检测方法

治疗前及治疗3、6、12个月后检测以下指标：收集24小时尿液测定尿蛋白定量和尿肌酐，计算UACR；超声心动图检测左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、室间隔厚度(IVST)，根据Devereux公式计算左心室质量(LVM)和左心室质量指数(LVMI)，测定左心室射血分数(LVEF)；检测血清肌酐、尿素氮等生化指标；记录血压、心率等生命体征。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，正态分布资料组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以例数和百分比[n(%)]表示，采用χ²检验。相关性分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者基线资料比较

ACEI组60例患者，男性36例，女性24例，平均年龄(61.5±9.8)岁，高血压病程(8.2±4.1)年；ARB组60例患者，男性34例，女性26例，平均年龄(62.1±10.2)岁，高血压病程(8.6±3.9)年；ARNI组60例患者，男性35例，女性25例，平均年龄(61.8±9.6)岁，高血压病程(8.4±4.3)年。三组患者在年龄、性别、病程、基线血压、体重指数、合并症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 血压控制情况

治疗12个月后，三组患者血压均得到良好控制。ACEI组收缩压从治疗前的(162.4±15.6)mmHg下降至(134.2±8.9)mmHg，舒张压从(98.5±9.2)mmHg下降至(82.1±6.4)mmHg；ARB组收缩压从(164.1±16.2)mmHg下降至(132.8±9.1)mmHg，舒张压从(99.2±8.8)mmHg下降至(81.6±6.8)mmHg；ARNI组收缩压从(163.7±15.8)mmHg下降至(131.5±8.6)mmHg，舒张压从(98.9±9.1)mmHg下降至(80.9±6.2)mmHg。三组血压下降幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 UACR动态变化情况

治疗前三组患者UACR水平相似。治疗12个月后，ACEI组UACR从(156.2±42.8)mg/g下降至(98.5±28.6)mg/g，下降率为37.0%；ARB组从(158.9±45.2)mg/g下降至(85.3±25.4)mg/g，下降率为46.3%；ARNI组从(155.7±43.6)mg/g下降至(68.2±22.1)mg/g，下降率为56.2%。ARNI组UACR下降幅度显著大于ARB组和ACEI组(P<0.05)。

2.4 左心室重构指标变化

治疗12个月后，三组患者LVMI均显著下降。ACEI组LVMI从治疗前的(137.2±15.8)g/m²下降至(125.4±14.2)g/m²，改善率为8.6%；ARB组从(136.8±14.7)g/m²下降至(118.6±13.5)g/m²，改善率为13.3%；ARNI组从(138.5±15.2)g/m²下降至(112.3±12.8)g/m²，改善率为18.9%。ARNI组在逆转左心室重构方面效果最佳，与其他两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 相关性分析

Pearson相关分析显示，UACR下降幅度与LVMI改善程度呈显著正相关(r=0.672，P<0.001)，与LVEF改善程度呈中度正相关(r=0.445，P<0.001)。这提示UACR的改善与左心室重构逆转密切相关。

表1 三组患者治疗前后UACR和心功能指标变化比较

注：*与治疗前比较P<0.05；#与ACEI组比较P<0.05；&与ARB组比较P<0.05

3.讨论

本研究结果显示，高血压患者UACR动态变化与左心室重构逆转存在密切关联，UACR下降幅度与LVMI改善程度呈显著正相关。这一发现证实了心肾综合征的病理生理机制，即心脏和肾脏功能相互影响[5]。UACR作为反映肾脏微血管损害的敏感指标，不仅提示肾功能状态，还能反映全身微血管内皮功能。

在药物疗效比较方面，本研究发现ARNI在降低UACR和逆转左心室重构方面均表现出最佳效果，其次是ARB，ACEI相对较差。这种差异与不同药物的作用机制有关。ACEI主要通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，但存在"逃逸现象"。ARB直接阻断血管紧张素Ⅱ受体，避免了激肽酶系统的影响[6]。ARNI作为新一代RAAS抑制剂，具有双重作用机制：一方面具有ARB的血管紧张素受体拮抗作用，另一方面能够抑制脑啡肽酶，增加内源性利钠肽的水平，在心脏和肾脏保护方面发挥更强的协同作用。

从基层医院临床实践的角度来看，本研究结果具有重要的指导意义。UACR作为简便易行的检测指标，不仅能够评估肾功能状态，还能预测心脏结构改善情况，可作为指导临床治疗和评估疗效的重要参考指标。对于高血压伴左心室肥厚的患者，特别是合并肾功能损害者，优先选择ARNI可能获得更好的心肾保护效果。

4.结论

高血压患者UACR动态变化与左心室重构逆转密切相关，UACR可作为评估治疗效果和预测心脏结构改善的重要生物标志物。在ACEI、ARB、ARNI三类RAAS抑制剂中，ARNI在改善肾功能和逆转心室重构方面具有显著优势，其双重作用机制为心肾保护提供了新的治疗策略。这一发现为基层医院高血压患者的个体化治疗提供了重要参考依据。

参考文献

中华医学会心血管病学分会. 中国心血管健康与疾病报告2021[J]. 中国循环杂志, 2022, 37(6): 553-578.

王文, 孔灵菲, 姚崇华. 中国成人慢性肾脏病流行病学调查[J]. 中华肾脏病杂志, 2018, 34(12): 881-888.

刘力生. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(8): 701-743.

胡大一, 霍勇. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的临床应用[J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(2): 89-95.

王海燕. 心肾综合征的诊断与治疗[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(5): 345-351.

孙宁玲. RAAS抑制剂在高血压治疗中的应用[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(15): 1089-1094.