胸部肿瘤手术患者预康复研究进展

[摘要]胸部手术作为胸外科常见治疗手段，对患者生理和心理均造成较大冲击。预康复护理作为一种新兴的术前干预模式，通过优化患者术前状态，为手术成功及术后快速康复奠定基础。本文综述了胸部手术预康复护理的适应性、开展方式、时机、效果，以及具体措施在临床落实的实际情况与面临的难度，旨在为临床实践提供参考，推动预康复护理在胸部手术领域的广泛应用与发展。

［关键词］胸部肿瘤手术；预康复；综述

近年来，胸部肿瘤（包括肺癌、食管癌等）的发病率持续攀升，全球每年新发病例超过200万例，其中肺癌仍是癌症相关死亡的首要原因[1]。手术切除是早期和局部进展期胸部肿瘤的主要治疗手段，但患者常因术前合并症（如心肺功能不全、营养不良等）及术后并发症（如肺炎、吻合口瘘等）导致康复延迟，甚至影响长期生存。在这一背景下，预康复作为一种新兴的围手术期管理策略，通过术前多模式干预优化患者生理储备，成为改善手术结局的研究热点。预康复已经成为加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）管理的重要部分，在近年的多个不同组织发布的各种疾病的ERAS指导意见、指南、团标中，预康复成为重要的内容，预康复的推荐意见等级也在不断地提高，证据等级也已提高至强烈推荐[2-3]。因此，本综述系统梳理了关于食管癌和肺癌患者预康复及肺康复的研究文献，包括临床研究、Meta分析、专家共识和系统评价等。内容涵盖预康复策略对患者术后恢复、肺功能、生活质量等方面的影响，以及不同康复模式的临床应用效果。

1.预康复策略适用性的共识

胸外科手术是最适宜也是最早应用预康复管理的手术之一，可提高患者围术期功能状态和改善预后[4]。多项研究表明[5-6]，对食管癌患者、高龄食管癌患者实施术前预康复干预，开展“五联”预康复策略，开展时间从门诊、入院、术前1天等启动，全程贯穿，包括术后全程及出院后延续护理阶段等。总体体现为患者围术期自我管理能力提高，整体护理质量提高，治疗效果显著，住院费用降低，恢复更快。

预康复护理适用于多种身体状况的胸部手术患者。对于老年患者，由于身体机能下降，常伴有多种慢性疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病等，手术耐受性较差。预康复护理可以通过优化营养状况、改善心肺功能等措施，提高老年患者对手术的耐受能力，降低手术风险。对于营养状况不佳的患者，术前营养不良会增加术后感染、伤口愈合不良等并发症的风险。

2.预康复的开展时间的研究

关于预康复最佳开展时间的研究方法有3种：第一种采用随机对照试验方法，比较不同干预时长对术后结局的影响；第二种方法采用前瞻性队列研究，观察不同预康复时间与功能改善的相关性；第三种方法是采用系统评价与Meta分析，综合评估预康复时长与临床结局的剂量-效应关系。研究内容包括短期预康复（1-2周），适用于急诊或限期手术患者，主要聚焦于呼吸训练、营养优化及心理支持；中期预康复（3～4周），这也是当前多数指南推荐的标准时长，可显著改善心肺功能及肌肉力量；长期预康复（≥6周），对高风险患者（如肌少症、极低VO₂峰值）更优，但患者的依从性降低明显，完成率仅60%～70%。从时间-效应关系的Meta分析表明，预康复效益随时长增加而提升，但3～4周后边际效益递减，老年或虚弱患者需更长干预（≥4周）以达到同等效果。目前研究显示预康复研究的起始时间从术前10周至1天不等，更多是入院后立即启动，最长干预时间为术后30天，但最佳干预时长未达成共识。由于随访时间较短，仅观察术后1个月或住院期间指标，缺乏对长期生活质量、肺功能恢复的评估。

3.预康复开展方式的研究

关于预康复开展方式的研究显示[7-10]，目前存在4种开展方式，分别为单纯术前开展、全程开展、互联网+开展、阶梯式开展。单纯术前开展预康复的研究主要是一种探索性的研究，在术前开展诱发性肺量预康复训练，通过干预改善患者短期的肺功能，调控其运动耐力，安全性良好。全程开展的研究主要是患者入院即开展，全程贯穿直至出院，通过全程干预的模式对患者进行管理。基于互联网+肺康复全程健康教育的研究是指通过全程的健康宣教，提高肺患者肺康复知识、态度及行为，提高依从性。预康复联合术后阶梯式肺康复的干预研究是指通过阶梯式的干预策略，关注患者胃肠道功能恢复、活动恢复。

预康复护理强调多学科协作，通常由胸外科医生、护士、营养师、康复治疗师、心理医生等组成多学科团队。胸外科医生负责评估患者的病情和手术风险，制定手术方案；护士负责患者的日常护理、健康教育以及预康复措施的监督和执行；营养师根据患者的营养状况和手术需求，制定个性化的营养支持方案；康复治疗师指导患者进行体能训练和呼吸训练；心理医生关注患者的心理状态，提供心理支持和干预。通过多学科团队的密切协作，为患者提供全面、个性化的预康复护理服务。

4.预康复开展的策略

制定预康复方案前，必须对患者进行全面的综合评估，评估内容应涵盖患者的一般身体状态，如年龄、BMI、吸烟、基础疾病、疾病的治疗方案等，还应关注患者的肺功能检查结果、身体状况、有无营养不良风险、心理、睡眠等，通过全面的综合评估，掌握患者的整体状况，通过多学科协作的模式，制定个体化安全预康复方案。此外对于高龄患者，还应关注患者肌肉评估，高龄患者的肌少症风险越来越得到重视，研究表明肌少症与食管手术的耐受性相关，肌少症也与非小细胞肺癌不良预后相关［11］。

4.1戒烟

吸烟与术后并发症风险增加相关已得到证实，肺癌手术患者吸烟患者的术中出血及手术时间表现为更长，且并发症发生率更高。老年肺癌患者吸烟史是术后发生心肺并发症的危险因素，更有研究表明，尼古丁依赖程度越高，术后疼痛评分越高，需增加阿片类药物用量。预康复策略中要求吸烟患者，建议术前4周开始戒烟，理想的戒烟时间尚无公认标准，但4周较合理。

4.2纠正贫血

术前贫血与术后死亡率及并发症相关，且手术风险随贫血严重程度而增加。胸部手术患者应关注患者在术前有无贫血，及时进行有效干预，减少贫血引发的不良反应，并减少围手术期输血，以免导致更多的不良反应。

4.3运动锻炼

研究建议癌症患者选择中等强度的有氧运动，术前锻炼可以显著减少术后并发症的发生率，功能锻炼不仅能够促进胸部肿瘤患者蛋白质的合成，更能通过提升蛋白质合成，进一步提升肿瘤患者机体对氧气的利用效率［12］。运动训练主要包括有氧运动和力量训练。有氧运动如散步、慢跑、骑自行车等，可提高患者的心肺功能和耐力。根据患者的身体状况和运动能力，制定个性化的运动计划，逐渐增加运动强度和时间。力量训练如使用哑铃、弹力带等进行上肢和下肢的力量训练，有助于增强患者的肌肉力量，提高身体的稳定性和平衡能力。呼吸训练是胸部手术预康复护理的重要内容，可改善患者的肺功能，减少术后肺部并发症的发生。护士应指导患者正确掌握呼吸训练的方法，并督促患者坚持训练。特殊或高风险患者的运动锻炼更应遵循个性化、有效性及安全性的原则。

4.4营养支持

食管癌是体质量减少和营养不良发生率最高的肿瘤。营养评估和营养干预已是公认的食管癌手术管理的重要步骤。预康复阶段的营养支持能够纠正患者的营养不良。对于有营养不良风险的患者，根据五阶梯原则，优先选择肠内营养，必要时给予肠外营养，为手术做好储备。营养支持的流程从营养风险筛查开始，最终提供营养干预。营养评估是预康复护理的重要环节，通过人体测量、生化指标检测等方法，全面了解患者的营养状况。根据评估结果，制定个性化的营养支持方案。对于营养不良的患者，增加蛋白质、热量、维生素和矿物质的摄入，可通过口服营养补充剂或肠内营养支持等方式实现。

4.5心理干预

胸部手术患者往往存在焦虑、恐惧等不良心理情绪，由于肿瘤的进展和抗肿瘤治疗，身体功能减弱，表现为癌因性疲乏，更易发生心理问题，术前针对性的心理干预可以帮助患者减轻焦虑和抑郁。这些情绪会影响患者的睡眠质量、食欲和免疫功能，进而影响手术效果和术后康复。认知行为疗法可帮助患者改变不良的认知和行为模式，减轻焦虑和抑郁情绪。放松训练如渐进性肌肉松弛训练、冥想等，可缓解患者的紧张情绪，促进身心放松。

5.预康复开展的临床困难

5.1患者依从性不满意

患者依从性是影响预康复护理效果的关键因素之一。部分患者由于对预康复护理的重要性认识不足，缺乏主动参与的积极性，导致依从性较差。只听从医生的安排进行手术准备，对护士的宣教重视不足，执行不高。此外，患者的文化程度、经济条件、家庭支持等因素也会影响其依从性。文化程度较低的患者可能对预康复护理的理解和接受能力有限，经济条件较差的患者可能无法承担营养补充剂等费用，缺乏家庭支持的患者可能难以坚持训练。

5.2患者基础疾病的限制

当患者合并有其他严重的基础疾病时，对预康复护理措施的实施产生限制。患有严重心脑血管疾病的患者，在进行体能训练时需要更加谨慎，避免过度运动导致病情加重。患有糖尿病的患者在营养支持策略时更要综合关注血糖控制。

5.3预康复周期与手术紧迫性的平衡

在实际临床工作中，患者入院即手术，但预康复护理需要一定的时间才能发挥作用。如何在保证手术安全的前提下，合理安排预康复周期，是临床医护面临的难题。如果预康复时间过短，可能无法达到预期的效果；如果为了延长预康复时间而延误手术，又可能会影响患者的治疗效果。

5.4专业人员短缺与培训需求

预康复护理需要多学科专业协作，参与人员应对预康复有充分的认识，明确其开展的重要性和必要性，但目前临床中相关专业人员相对短缺，康复治疗师和营养师的不足，部分医护人员对预康复护理的理念和方法了解不深入等。因此，加强专业人员的培养和培训，提高医护人员的预康复护理水平，是推动预康复护理在临床广泛应用的关键。

小结

预康复是基于ERAS理念提出，对胸部手术患者实施策略至少包括戒烟、纠正贫血、运动训练、营养优化、心理支持干预五个方面，胸部手术预康复护理作为一种创新的术前干预模式，在改善患者术前状态、降低手术风险、促进术后康复等方面具有显著效果。在临床实践中，预康复理念的提升，措施的落实仍面临医护意识、患者依从性、开展时机等问题。

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