医药联合模式在门诊慢性病患者中的应用研究进展

【摘要】为应对门诊慢性病管理中存在的资源缺口与患者依从性问题，医药联合模式作为优化方案受到关注。本文综述该模式在门诊慢性病患者中的应用进展，重点关注其实施形式与协同工作机制。药师的深度参与能够有效弥补医师在药学领域的局限，医药联合模式可显著提升患者用药依从性，更好地控制基础指标，降低不良反应发生风险。本文还梳理了药师向医师提供药物治疗建议的核心内容以及影响医师采纳建议的关键因素。总之，医药协同管理是提升门诊慢性病管理效果、优化医疗资源利用的重要策略，值得推广并持续优化协作机制。

【关键词】门诊；慢性病；医药联合模式

慢性病给患者带来的健康负担及经济负担非常沉重，但基层医疗卫生机构对此类患者的管理却存在巨大缺口，特别是以医院为中心的传统管理模式对于门诊慢性病患者的长期用药指导和随访需求难以满足^[1]。基层医院由于场地、人力资源等有限，难以持续追踪门诊慢性病患者的病情变化^[2]。姜晖等^[3]也指出部分患者容易因为疾病管理程序繁琐或症状缓解而出现擅自改变服药剂量、频次等不依从用药现象，导致其面临更为严峻的并发症风险。针对门诊慢性病患者管理存在的困境，在单纯医师管理基础上联合药师能够角色互补构建全病管理闭环，采用医药联合模式一方面能够提升医疗可及性，另一方面还能够提高管理效率，对于门诊慢性病患者来说可减轻其医疗经济负担且能够有效预防相关并发症^[4]。基于此，本文结合既往研究报道拟对门诊慢性病患者应用医药联合模式的形式及作用进行探讨分析，现综述如下。

1.医药联合管理的概念与发展

医药联合管理的概念产生于上世纪80年代的美国，这一概念在当时之所以引起美国医务工作者的重视，是因为很多临床医师对所用药物的详细信息掌握不足，导致错误用药事件频发^[5]。与临床医师不同，药师对各种药物的药理学特性掌握得更加全面，能够敏锐发现不合理用药可能引发的不良事件，同时对于慢性病患者多方面的用药指导需求也能够最大程度地满足，医药联合管理可有效规避绝大多数用药风险^[6]。目前，医药联合管理模式已经从美国传播到全球很多国家，并且已经广泛应用于各种慢性病管理中，在调节糖脂代谢紊乱、控制血压等方面作用显著^[7]。

2.医药联合管理在门诊慢性病患者中的具体形式

2.1医师与药师联合接诊

对于门诊慢性病患者，医师与药师可选择联合接诊，在诊疗过程中药师的职责主要是对患者的用药方案进行评估，并为患者提供病情控制建议及目标。药师的首要工作在于对医师开具的用药方案进行评估，指出用药方案中存在的不合理用药问题，并提出用药方案的优化的意见，如更换药物种类、调整用药剂量等^[8]。药师当面提出用药优化建议并与医师进行深入讨论后对用药方案进行合理调整。药师发现不合理用药问题时要与医师充分沟通，只有在医师同意的前提下才能够执行各项用药建议对处方进行变更，若经过沟通后仍然无法达成一致意见，则以医师的意见为准。曹梦颖等^[9]指出，药师还可通过用药教育向患者科普药物知识，以此减少其自行减药、停药等不良事件，同时根据患者需求教授其血糖、血压测量方法，并定期进行用药随访了解患者药物不良反应情况。

2.2 医师与药师分别接诊

代谢综合征在门诊慢性病患者中较为常见，对于此类患者药师也可单独接诊对其用药方案进行评估和优化，可降低其用药不依从风险。药师还可以通过评估患者未来数年发生与代谢综合征紧密相关的心血管疾病风险，并结合患者现阶段血糖、血脂等指标升高程度，为医师制定用药方案提供必要的建议，如高脂血症患者在他汀类药物治疗基础上联用苯氧芳酸类药物强化降脂效果时应定期检查肝功能^[10]。而医师在单独接诊时，对于之后药师提出的各项用药建议都要进行认真审核，并谨慎考虑是否对处方进行变更。无论是药师单独接诊还是医师单独接诊，药师都要对患者进行全面的用药教育并做好随访，使其掌握常见的药物不良反应，并叮嘱其一旦出现此类事件应立即就医。

3.医药联合模式在门诊慢性病患者中的应用效果

在病情控制不佳的门诊慢性病患者中应用医药联合模式能够取得较好的效果。对于此类患者，药师可通过指导其进行专科检查、实验室检查，并结合其糖脂代谢情况与血压控制情况，对相关药物的使用情况进行调整，随后再将每一步操作发送给医师进行监督。另外，用药教育、定期用药随访等管理缓解也必不可少，对于血糖、血压控制不佳者还要教授其相关仪器使用方法进行居家自我监测。采用医药联合模式对患者进行规范化管理能够使其病情逐渐趋于稳定，将血糖、血压等指标控制在较低水平。马悦等^[11]在研究中将老年高血压患者随机分为两组并给予其不同的管理模式，结果显示采用临床药师主导的慢性病管理的患者血压控制效果更佳且出现的不良反应明显减少。谢欢等^[12]以脑卒中患者为研究对象，给予其临床药师主导的慢性病管理干预后，患者用药依从性显著提高且不良反应明显减少。杨明华等^[13]研究临床药师参与的慢性病管理的效果，2型糖尿病患者后应用该管理模式后，血糖指标（糖化血红蛋白、餐后2h血糖、空腹血糖）与血脂指标（总胆固醇、甘油三酯）均明显下降且用药依从性更高，与采用单纯慢性病管理的患者相比能够取得更好的效果。

4.门诊慢性病管理中医师与药师的协同工作机制

4.1 药师向医师提供药物治疗建议

在对门诊慢性病患者进行管理时应用医药联合模式，药师主要针对用药方案中存在的两方面问题提出建议：其一是所用药物的有效性问题；其二是所用药物是否会产生相互作用，即用药安全性问题。若患者在医师指导下采用改变生活习惯的方法控制自身病情，应在实施12-24周后检测血脂、血糖水平，若血脂控制不达标、糖化血红蛋白仍超过7.0%，则建议医师启用新调脂药、降糖药；若患者服用药物后出现非自身疾病症状且已经排除其他外部因素，则应建议医师停止使用可能引起相关症状的药物；对于同时服用钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂的高血压患者，应建议医师停用β受体阻滞剂，以降低心脏不良事件发生风险；高脂血症与高血压患者经规范治疗后血压仍不达标，则建议医师将所用降脂药、降压药剂量适当增加，糖尿病患者经规范治疗若出现低血糖，则建议医师将所用药物剂量适当减少；高血压患者存在血糖升高症状时，应建议医师调整用药种类使用更有针对性的降压药，如‌血管紧张素受体拮抗剂；若单用药物血压控制不佳且升高幅度仍较大，则应建议医师联用不同种类的降压药^[14]。

4.2 医师对药学建议的评估与采纳

在门诊慢性病管理中，临床医师对药物服务的需求集中下以下三个方面：其一，新药数据及不同药物之间的相互作用等药品信息更新；其二，对患者的用药咨询指导；其三，及时通报药物不良反应情况。从医师的职称来看，中低职称医师对药师建议的采纳率相对较高，高职称医师的采纳率则相对较低，这可能与高职称医师对药物的认知水平较高、临床经验丰富能够较好地把握复杂用药情况有关。从采纳领域来看，在肠外营养、抗感染及癌痛管理等领域药师的建议更容易被采纳，这可能与以上专科领域内药物相互作及药物动力学比较复杂有关，在临床实践中需要及时根据患者病情变化对用药剂量进行调整^[15]。而影响医师采纳药师用药建议的因素则主要包括两个方面的因素：其一，很多医师认为药师缺乏较强的临床思维能力，难以综合判断疾病进展与药物治疗效果，并且很多药师在面对疑难用药问题时难以独立制定个体化用药方案，大部分情况下仍然需要医师的协助；其二，医师和药师之间缺乏完善的协作机制，多数情况下药师很难主动参与到慢性病患者的病程管理中，导致药师提出的用药建议存在滞后性问题，另外当前所用的电子病历系统并未设置专用的药学建议模块，药师很难对慢性病患者的完整治疗数据进行直接调阅分析，导致其用药建议的针对性不足。在医药联合模式下所采取的接诊方式也会直接影响医师对药师用药建议的接受度，一般情况下采用医师与药师联合接诊的方式能够使医师更加容易地接受用药建议。

5.结语

综上所述，慢性病门诊管理面临资源不足与患者依从性差等严峻挑战，医药联合模式通过整合医师与药师的专业优势，可有效弥补单一医师管理的局限性。该模式通过联合接诊或分别接诊的形式，实现角色互补与协同决策，构建起更加完善的全病程管理闭环。药师凭借其药学专长，在评估用药方案合理性、优化治疗建议、开展患者用药教育及长期随访中发挥关键作用，可进一步提升患者的用药依从性及疾病控制效果，同时减少药物不良反应。医药协同管理在控制病情进展、降低并发症风险和减轻患者经济负担方面具有显著优势，是提升基层慢性病管理质量与效率的有效途径。

参考文献：

[1]马慧艳,赵志刚,乔春凤,等.中国城镇老年慢性病患者居家安全用药现状调查与影响因素分析：一项基于全国多中心的研究[J].中南药学,2024,22(10):2696-2701.

[2]周兰柳,梁琼芳,俞梅,等.药师参与社区慢性病药物治疗管理的实践与研究[J].中国医药科学,2024,14(12):100-103.

[3]姜晖,柳长翠,王沫初,等.远程慢病药学服务对老年高血压患者血压控制及治疗依从性的影响[J].河北医药,2022,44(24):3782-3784.

[4]刘巧珍,姬利红.区域临床药师协同社区对2型糖尿病慢性病管理的效果[J].西北药学杂志,2023,38(1):205-209.

[5]刘号峰,刘付锋,桂家辉,等.药师参与慢性病管理对提高患者用药依从性的Meta分析[J].慢性病学杂志,2022,23(12):1795-1800.

[6]徐庚.沙格列汀联合临床药师主导的慢性病健康管理对2型糖尿病患者血糖控制效果的研究[J].现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(16):67-70.

[7]谢愉君,何德明,文颖红,等.二级公立医院家庭药师参与社区高血压、糖尿病慢性病用药管理的效果分析[J].中外医药研究,2024,3(6):6-8.

[8]耿铭慧,牟艺帆,张宝轩,等.慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好研究——基于离散选择实验[J].中国卫生政策研究,2024,17(11):44-52.

[9]曹梦颖,马喆恒,陈永刚,等.门诊药师参与慢性病管理对提高高血压患者用药依从性及血压达标率与药学服务满意率的影响[J].抗感染药学,2022,19(7):1081-1084.

[10]陈琳.药师干预老年慢性病患者用药管理促进合理用药的效果评价[J].中国医药指南,2024,22(4):90-92.

[11]马悦,丰平,朱世国.临床药师主导的慢性病管理对老年高血压患者治疗效果的影响[J].临床合理用药杂志,2022,15(32):11-14.

[12]谢欢,陈绚,韦维,等.临床药师主导的慢性病管理对改善脑卒中患者临床指标及生命质量的影响[J].临床合理用药,2023,16(17):128-130.

[13]杨明华,朱志涛,查飞.临床药师参与的慢性病管理方面对2型糖尿病患者糖脂代谢、用药依从性的影响[J].黑龙江医药科学,2022,45(1):158-159.

[14]姚瑶,张兆林.基层家庭药师在家庭医生签约服务工作中的实践与思考[J].中国农村卫生,2024,16(2):53-55.

[15]徐立梅,赵晓娟,张颜培,等.社区家庭药师对1例伴多种慢性病老年患者开展居家药学服务实践[J].中国药业,2023,32(20):8-11.