PDCA管理模式在预防口腔癌患者术后胃管非计划拔管中的应用

【摘要】目的 本文旨在探讨口腔癌患者术后PDCA循环管理模式非计划拔管的作用。方法 对2020年度颌面外科非计划拔管胃管不良事件进行总结,分析原因,商讨整改措施,检查、处理等进行非计划拔管胃管预防护理,采用PDCA循环模式,对比我科2020-2021年度非计划拔管胃管率。结果 2021年胃管的非计划拔管率[0.1%（1/60）]明显低于2020年[1.6%（9/60）](P＜0.05)。结语PDCA循环管理可明显降低颌面外科非计划拔管率,使口腔癌术后胃管留置,保证病人安全。

【关键词】口腔癌；胃管护理；非计划拔管；PDCA循环管理

口腔癌的治疗中，常规手术方式包含口内原发病灶扩大切除术、淋巴清洗术以及游离皮瓣移植术[1]。术后为保障切口愈合、预防感染，患者在术后1 ~2周无法经口进食，此时需留置胃管[2]。置胃管以保障营养支持及药物给予，是患者重要管道，但患者因口咽不适、认知不足及心理应激等因素易发生非计划拔管，导致治疗中断甚至危及生命[3]。胃管UEX也增加患者的痛苦，延缓康复，增加住院费，进而导致患者及家属满意度降低，是临床护理安全质量管理的重要问题之一［4］。传统护理模式缺乏系统性风险防控，而PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）作为质量管理工具，一种程序化、标准化、科学化的基本管理方式，通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4 个阶段,可通过闭环管理持续改进临床问题[5]。本研究选取我科口腔癌术后留置胃管的患者，探讨执行PDCA循环管理在降低术后非计划拔管方面的作用，以期为同类患者护理提供参考，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究纳入60例2020年1-12月颌面外科口腔癌术后患者作为对照组，给予一般管理，开展回顾性调查，男、女分别34例、26例，年龄28-79岁，平均53.5岁。所有患者都按照留置胃管进行护理。同时,对2020年度颌面外科胃管非计划拔管全年9例不良事件案例进行了数据提取和分析。颌面外科2021年1-12月口腔癌术后,胃管留置患者60例为观察组对象。男37例，女23例，年龄30-80岁，平均55.4岁。并按PACD循环进行护理。两组基本数据没有太大差异,具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1对照组

采取一般管理：即遵循医嘱进行置管操作，观察患者导管使用情况，定期进行评估查看，确保其固定在位、畅通性和安全性。对患者进行胃管使用宣教，说明非计划拔管的危害，引起重视。在符合拔管要求时做好准备工作，并按时拔管，完成后观察患者情况。

1.2.2观察组

采取PDCA循环管理，具体操作在于：

1.2.2.1 计划阶段

收集2020年口腔癌术后患者的留置胃管日数，涵盖报告数据和非计划拔管讨论数据。同时，通过医院职能系统调取发生过非计划拔管的患者资料，包括病案、各类检查报告、护理文书等。通过专项小组利用头脑风暴和根因分析法，找出颌面外科口腔癌术后留置胃管非计划拔管的原因，主要涉及以下几方面：①护士②医生③患者及陪护④材料⑤制度。

①护士方面：发生时间多为夜间，中夜班拔管的比例为91.7%，尤其是夜间拔管的比例为66.1%。原因包括：护士夜间巡诊频次不足，无法及时发现异常【6】；过分依赖陪护对患者的照顾，而陪护者掌握的非计划拔管知识不足，无法及时识别；沟通不畅，易出现疏漏；尚未形成动态评估的意识，未针对患者情况进行拔管危险评估【7】。②医生方面：未告知患者胃管的重要性；未及时评估患者情况，确定其是否需要继续留置；缺乏与患者的有效沟通技巧。③陪护方面：文化层次低，在医护人员宣教后，难以理解其含义；依从性较差，知晓胃管的重要性，仍旧未引起重视，随意拔管；手术后1人连续陪护，夜间劳累，照护时精力不济；心疼患者，随意取消束缚。患者方面：手术后鼻咽部严重不适，不愿意配合置管；坐立不安，情绪烦躁易怒，不配合医护人员工作；胃管留置目的不明，自以为没有置管的必要；缺乏对胃管的足够认知；睡觉时不自觉的动作。④管理方面：护士对拔管风险的理解控制不够；在宣教之后未了解患者是否真实理解、掌握，且未观察患者的行为变化。⑤材料方面：敷料更换不及时；敷料选用不当；固定方式欠妥；胃管型号选择不合理。

（2） 依据以上原因分析情况制定相应的措施，具体包括：①安全意识的风险培训，对全员进行讲座及培训，筑牢意识。②材料的合理选择及固定。③患者及陪护的管道知识维护指导④制度的制定⑤医患的沟通⑥患者问题的解决。

1.2.2.2实施阶段

成立专门的质控小组，由护士长、两名责任组长、两名责任护士组成。护士长对项目进行把控，做好质量监控，持续动态观察。责任组长负责检查制度的执行情况，及时发现问题，开展讨论，健全措施。责任护士负责落实措施，第一时间与患者沟通，收集资料，为后续工作提供资料保障，确保项目持续推进。具体做法如下：（1）护士长根据非计划拔管原因，在全科范围内开展了胃管非计划拔管安全警示教育，提高风险防控意识。从胃管置管到拔管的整个流程可能出现的问题，均进行提出并制定预防措施，提高其综合职业技能。在培训期间穿插临床实际案例，使其了解非计划拔管对患者的损伤，明确胃管拔除的非计划原因，树立安全防范意识。了解如何进行动态评估，以便及时识别。在培训结束后进行详细的业务能力考核，并针对临床常见案例开展情景模拟，以此提高熟练度、应急能力。（2）查阅文献及各科室进行调研，数据分析总结，最终选择3M医用弹性棉胶布作为胃管固定敷料。敷料裁剪方式予以改进，依据患者脸部大小裁剪为“人”形和“工”形合适尺寸进行固定。胃管活动幅度为鼻部至脸颊固定弧度低处与嘴角线齐平，便于患者活动，提高舒适度。护士长对护理人员进行鼻贴的裁剪方法、粘贴技术等进行培训和考核，确保其固定更加舒适，且不易掉落。询问患者既往史，有无胃病，根据手术时长和患者鼻腔情况，选择合适的胃管，也能提高患者的整体舒适度。每天在床旁交接班，查看胃管固定情况，不拖拉，及时更换敷贴，确保固定有效。（3）对患者及其陪护者进行胃管置管宣教，告知其口腔癌术后康复过程，说明留置胃管的意义、预计时长等，并告知其此期间可能存在的不适感，说明如何进行处理。着重强调非计划拔管的危害，对自身健康可能产生的损伤，引起重视。为患者制定详细的宣教计划，所讲内容由浅入深，使用语言通俗易懂，并在宣教后进行检查，确保患者是否已理解，并预留答疑时间。同时，制作《疾病健康教育指导手册》，和思维导图，以便患者可随时学习。

（4）制定完善的交接班制度，风险评估制度，拔管制度等，由质控护士对患者胃管情况进行追踪检查，确保导管畅通，且固定在位。对于夜间巡视，利用PDA监管护士夜间对病人的巡视，对于拔管高风险患者予以保护性约束，进行干预。（5）做好与患者的沟通，知晓患者核心需求，及时解决患者的问题，使患者配合工作。每天与医生一起对患者情况进行评估，观察其病情好转情况、胃管使用情况等，以此为患者制定适宜的拔管计划。沟通过程中，态度温和，耐心倾听，合理利用纸笔进行信息的传递。（6）每天检查口腔和术区的情况，加强口腔、咽部护理，使用湿化措施，保持其湿润度避免过于干燥引起刺激感，减轻患者疼痛，提高舒适程度。每日进行疼痛评估，必要时遵医嘱予以止痛药物治疗。做好鼻部皮肤护理，避免压力性损伤的发生。每日做好面部清洁，提高患者舒适度。

1.2.2.3检查阶段

护士长不定期抽查，确定患者的胃管留置情况。具体在于:观察胃管是护理情况、畅通性、清洁度、鼻贴固定、口咽部湿润度、有无皮肤损伤等；了解患者及照护者对胃管知识的掌握情况，例如如何预防非计划拔管、如何进行活动、为何置管等；询问患者目前疼痛的情况,有无合适的治疗方法。对患者的非计划拔管风险进行评估，确定是否有按要求检查,有无防护约束措施。

1.2.2.4处理阶段

采取非计划拔管登记制度，由质控人员进行汇总处理，每月召开总结会议，分析其中的原因，并对各个管理措施进行评价，确定成功措施，并鼓励提出仍存在不足的地方，据此提出解决的办法，并形成完整的计划表,进而作为推动下一个循环的方案。从而使PDCA循环管理能够持续地运转,以此防止胃管的非计划拔管,提高患者的满意度和舒适度。

1.3观察指标

对比两组非计划拔管发生率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，计数资料以率或（%）构成比标识，采用c2检验，（P＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1对比两组非计划拔管发生率

观察组非计划拔管率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组非计划拔管发生率 [n(%)]

3 讨 论

口腔癌是发生于头面部的高发恶性肿瘤，可发生于口腔内壁、舌头、牙龈等部位，对患者的健康损伤极大【9】。在调查中发现，口腔癌在65岁以上人群中发病率最高接近50%，且以鳞状细胞癌为主【10】。其患病原因不明，可能与吸烟饮酒、嚼槟榔、遗传等有关，患者患病早期多表现为口腔黏膜病变，例如溃疡、偶感刺激性疼痛等，加重后可出现反复感染、肿块长期不消退，无征兆牙齿松动等症状【11】。手术是该疾病的主要治疗方式，可清除部分肿瘤，但由于面部血管神经丰富，加之解剖结构复杂，术后管理十分重要【12】。同时，患者手术作用于口咽部，术后短时间内无法经口进食，需要通过胃管给予营养支持以及使用药物【13】。但需要注意的是，使用胃管对患者的舒适感有一定影响，加之留置时间较长，需要长时间固定，可导致患者出现皮肤破损。同时，患者对留置胃管的认知不足，加之疾病影响，常出现焦虑、烦躁情绪，致使以发生非计划拔管，而者不仅会使患者受到不必要的损伤，还可影响其后续治疗【14】。因此，对此类患者需要加强护理管理。然而，既往的常规管理办法效果较差，无法有效缓解患者的不适感，且不具主动性，难以有效减少非计划拔管的发生。因此，需要进一步采取改进措施。

本研究在观察组实施PDCA循环管理，经数据处理分析发现，该组胃管非计划拔管发生率明显低于对照组（P＜0.05），可见该护理模式更具有效性。分析原因在于，与对照组常规进行胃管护理模式比较，PDCA护理管理模式具有完整性、统一性和联系性。此模式不仅重视工作中护理常规的落实，更重视非计划拔管事件的本身，采用多方位的视角进行分析胃管非计划拔管的原因和对策，通过计划、实施、检查、处理，更连续动态有效的实现无缝隙护理，从而更好地防患于未然。PDCA的护理管理模式将医护、家属、患者紧密联系在一起,三方合作完成。期间病人加强了胃管安全意识,增强了防范意识,大大提高了参与管理的自我能动性。医生每天对胃管留置的必要性进行评估,使患者及时拔管,同时也提高了病人的舒适度。每天的评比,每一次的晨检,也让护士们多了一份责任。使用改良型鼻贴,合理选用胃管,连续动态考核等个性化的措施，也使患者感受到护士对自己贴心的关怀，对护士更加信任，积极配合。

4 结 论

PDCA循环管理起到的效果理想，可有效降低非计划拔管的发生率，保证患者顺利完成治疗，是口腔癌术后留置胃管患者的可靠选择。在该管理中，由专门的团队使用专业工具对患者拔管风险进行有效评估，据此采取相应的处理办法。对各个护理程序进行定期评价，确定其薄弱之处、现存问题等，据此采取针对性的解决措施。同时，定期对上一阶段的管理工作进行分析总结，从中获取成功经验，并解决问题，以此不断优化，减少非计划拔管的发生，从而提高了护理质量,与患者安全挂钩,提高患者满意度。

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