一例右颊癌行皮瓣修复术围手术期的营养管理

摘要：口腔癌患者围手术期常因肿瘤高代谢状态、手术创伤及吞咽功能障碍面临营养不良风险，尤其老年患者因胃肠功能减退、基础疾病叠加，营养不良发生率显著升高。本文聚焦 73 岁右颊黏膜鳞状细胞癌患者，详述其行扩大切除联合双皮瓣修复术围手术期的营养管理路径。通过术前营养筛查 - 评定 - 干预闭环管理、术后肠内外营养动态调整、个性化经口进食指导及多维度康复支持，患者住院期间营养指标稳定，皮瓣 Ⅰ 期愈合，无并发症发生，术后 12 天顺利出院。研究证实，全周期营养管理可优化口腔癌患者围手术期结局，为临床提供可复制的护理范式。

关键词：口腔癌；皮瓣修复术；围手术期；营养管理；老年患者

引言

口腔癌占全身恶性肿瘤的 1%~5%，手术切除联合皮瓣修复是中晚期患者的主要治疗手段，但围手术期营养不良发生率高达 60%~80%。老年患者因咀嚼功能下降、消化酶分泌减少、慢性炎症状态等因素，更易出现蛋白质 - 能量营养不良，导致伤口愈合延迟、感染风险增加及住院时间延长。本研究通过对一例合并高血压、多发性肋骨骨折的老年右颊癌患者实施全程营养管理，整合多学科协作模式，旨在探索降低术后并发症、促进快速康复的有效路径。

一、病例概况与营养风险评估

（一）病例基本信息

患者男性，73 岁，因 “右颊黏膜溃烂伴疼痛 8 月余” 入院，病理诊断为右颊黏膜中分化鳞状细胞癌（cT2N0M0,Ⅱ 期）。既往有高血压史（血压 140/90mmHg，未规律服药）及 4 月前右侧 8 根肋骨陈旧性骨折史。入院后行颌面部 CT 提示右侧上颌窦炎、双肺间质性炎症，胸部 CT 示右肺下叶可疑转移结节，心脏彩超提示主动脉硬化伴瓣膜轻度反流。于 2024 年 10 月 31 日行右颊癌扩大切除 + 左旋髂浅动脉瓣游离移植术，术后次日因皮瓣血管危象紧急行右股前外侧肌皮瓣修复术，术后留置 3 根负压引流管、胃管及尿管，需卧床制动并严密监测皮瓣血运。

（二）营养风险评估

术前采用 NRS2002 量表评估得 4 分（年龄≥70 岁 1 分，疾病严重程度 2 分，近 3 日进食量减少 1 分），提示存在营养不良风险；人体测量显示体重 63kg，BMI 22.1kg/m²，血清白蛋白 35.2g/L，总蛋白 68g/L，血钾 3.6mmol/L，血钙 2.1mmol/L，虽处于正常范围但接近下限。术后第 1 天 NRS2002 评分升至 6 分（年龄 1 分，不能经口进食 3 分，重大手术 2 分），GLIM 标准评估为中度营养不良，血清白蛋白骤降至 27.2g/L，总蛋白 58g/L，提示术后应激状态下分解代谢加剧，需立即启动营养干预。

二、围手术期营养管理策略与实施

（一）术前营养准备

1.精准营养评估与干预

通过膳食回顾计算患者基础代谢率为 1575~1890Kcal/d，结合肿瘤应激系数确定每日总热量需求 1890~2268Kcal。制定高蛋白（1.2~1.5g/kg/d）、高维生素食谱，采用 “3 正餐 + 3 加餐” 模式，正餐以软食为主，加餐选用能全素粉剂冲调或营养糊剂，间隔 2~3 小时。指导患者记录饮食日记，营养师每日调整方案，联合 ONS（能全素 50g / 次，3 次 / 日）补充能量缺口。术前 7 天体重增加 0.7kg，血清白蛋白升至 37.1g/L，总蛋白 72g/L，营养储备达标。

2.多维度术前管理

入院后开展 “环境 - 制度 - 团队” 宣教，通过手册、标识及沟通助患者熟悉病区环境与医护团队，建立护患信任。术前 3 天由医护联合讲解手术流程、麻醉方式及康复预期，配合渐进式肌肉放松训练缓解焦虑，患者 SAS 评分从 58 分降至 49 分（临界值 50 分）。针对 Morse 评分 45 分的高跌倒风险，实施梯度压力袜 + 踝泵运动预防血栓，通过床栏防护、防滑标识及家属陪护强化安全管理。

（二）术后多阶段营养支持

术后早期处于高分解代谢状态，采用 “肠内优先 + 肠外补充” 策略。术后第 1 天留置胃管行鼻饲喂养，初始给予伊力佳整蛋白型肠内营养剂（50ml/h，逐步增至 80ml/h），每日总量 190ml×6 次，提供约 950Kcal 热量，占目标量的 50%。同时启动肠外营养，给予克凌诺注射液 250ml（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）补充能量缺口，并静脉输注人血白蛋白 10g 纠正低蛋白血症。每日监测 24 小时出入量，维持水电解质平衡。口腔护理采用 “擦拭 + 冲洗” 双模式：复方硼砂溶液棉球擦拭口腔黏膜，生理盐水 200ml 经冲洗器低压冲洗，每日 4 次，保持口腔清洁度的同时刺激唾液分泌，提升食欲评分至 2 分（术前 4 分，分值越低食欲越差）。

三、营养管理效果与延伸护理

（一）临床效果评价

营养指标显示，患者住院期间体重净增加 0.2kg，血清白蛋白稳定在 35~38g/L，总蛋白 65~70g/L，血钾、血钙维持在正常范围。皮瓣监测显示，术后第 3 天针刺试验回血良好，第 7 天皮瓣颜色红润、温度正常，无血管危象复发；术后第 10 天拆除部分缝线，伤口 Ⅰ 期愈合。并发症防控方面，住院期间未发生跌倒、压疮、深静脉血栓（D - 二聚体监测正常）及肺炎加重（体温≤37.5℃，咳嗽症状减轻）。心理状态评估显示，术后焦虑评分（SAS）升至 62 分，经每日 30 分钟针对性心理疏导（认知行为干预 + 家庭支持强化），出院时降至 52 分，患者对康复信心显著提升。

（二）延续性护理与展望

出院前 1 天由营养师制定《居家营养手册》，包含术后 1 个月食谱（如鱼肉粥、蒸蛋羹、蔬菜泥等）、食物交换份表及营养补充剂使用说明（ONS 按需服用），并拍摄 “进食姿势指导” 小视频供患者家属学习。建立微信随访群，由责任护士每周 2 次追踪饮食记录、体重变化及伤口情况，术后 2 周反馈显示患者经口进食量达标，无营养不良迹象。针对本病例不足，提出两项改进方向：一是术前营养干预周期可提前至入院后 24 小时内，以优化营养储备；二是探索耳穴压豆、穴位按摩等中医技术联合西药（如甲氧氯普胺）改善术后食欲，未来需通过多中心研究验证其有效性。

四、结论

对右颊癌皮瓣修复术患者实施 “评估 - 干预 - 监测 - 调整” 全周期营养管理，通过术前精准营养储备、术后分阶段营养支持及多学科协作康复干预，可有效改善老年患者营养状况，降低术后并发症风险，缩短住院时间。临床实践中需关注老年群体的生理特殊性，动态调整营养方案，并强化延续性护理以保障康复效果的持续性。未来研究可进一步拓展中西医结合营养干预手段，完善全程化营养管理路径。

参考文献：

[1]姚麟,王榆娴,邓璋.胸背动脉穿支皮瓣与前臂皮瓣修复口腔癌术后缺损的疗效及美观度比较[J].临床口腔医学杂志,2024,40(12):732-736.

[2]高鹏飞,林洁.区域神经阻滞技术用于口腔癌缺损皮瓣修复手术的研究进展[J].中国口腔颌面外科杂志,2024,22(04):400-403.