56例无麻醉臀位外倒转术临床分析

【摘要】目的：方法：回顾性分析我院2020年1月至2023年10月收入臀位要求外倒转患者56例的临床资料观察。结果：成功外倒转52例，52例足月经阴道分娩。3例失败足月剖宫产分娩，1例紧急剖宫产术 。结论：外倒转可以显著增臀位分娩时头先露的比例，降低足月单胎臀先露的剖宫产率，且新生儿不良结局的发生率较低，是一种较安全且有效的操作。

【关键词】 臀位外倒转术；宫缩抑制剂；胎心监护

臀位在足月妊娠中约占4%，是造成难产的重要原因之一[1]。因臀位经阴道分娩的围生儿患病率及病死率均显著高于头位产儿，臀位妊娠常经剖宫产分娩。臀位外倒转术是一种在妊娠晚期，通过医生在孕妇腹壁外用手法操作，将非头位的胎儿转为头位，以增加自然分娩机会的技术 ，降低以臀位为指征的剖宫产率。对56例无麻醉下臀位外倒转术的临床案例进行分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择   2020年1月至2024年6月 固原市人民医院产科定期产前检查的孕≥37周单胎臀位实施外倒转的56例孕妇。

禁忌症：胎盘早剥、重度子痫前期、前置胎盘、胎心监护异常、超声多普勒异常、有剖宫产的绝对指征、子宫畸形。

绝对禁忌症：无法超声监护、无胎儿监测的设备或人员、无进行紧急剖宫产的能力、高血压、胎膜早破、目前或近期(1周内)阴道出血、多胎妊娠(第一个双胞胎分娩后除外)

相对禁忌症:  巨大儿、羊水过少。

1.2术前准备：

告知孕妇臀位外倒转术的相关风险并签署知情同意书。

术前禁食，排空膀胱，完善检查、行胎心监护。同时行脐血流监测胎心及脐动脉收缩末期峰值 ）与舒张末期峰值 D）的比值，即S/D比值；建立静脉通。

外倒转操作均在产房进行，产房备有床边超声机，超声检查再次确定胎方位，并监测胎儿心电图。

2、手术方法

3、方法：孕妇平卧，两腿屈曲略外展，露出腹部，腹部涂抹适量耦合剂剂。手术者立于孕妇右侧，摸清胎先露及胎背，两手分别握住胎儿的头臀两端，右手自骨盆入口上推胎臀，左手于胎头部位施加推力，沿最小距离，使胎儿“前滚翻”。如果失败，可以尝试“后滚翻”动作。转动轻柔而有力，胎头每前进一步，固定再前进，尽量不回缩，间断进行，直至转为头位。用腹带固定胎位。臀位外道转术可由单人操作，亦可两人配合完成。如为臀先露且已入盆，让孕妇取头底臀高仰卧位。可将两手插入先露部下方向上提拉，轻轻推动胎臀移出盆腔。    

如果期间发生孕妇不耐受、胎儿窘迫、上述手法实施困难，则应终止操作。试行臀位外倒转术后，共尝试倒转3次，不论成功与否，立即母胎监护评估，持续至少30分钟。超声再次行脐血流监测记录胎心及S/D比值。

3. 指标收集及数据处理

 记录外倒转术的成功率、母儿并发症、分娩方式及产妇及新生儿不良结局等指标。

二、结果  

1、其中单胎臀位56例。外倒转孕妇的平均年龄（28.09±4.16 ）岁（22~40）岁平均孕周（37.4±0.4）周，外倒转成功52例（初产妇15例，经产妇37例），失败4例（初产妇3例，经产妇1例）， 成功率为92.8%，所有行外倒转的孕妇均母儿结局良好 。

表1 两组产妇一般临床资料比较（x̄±s）

2、4例外倒转失败，1例外倒转成功后出院，足月因头盆不称、胎儿窘迫行剖宫产，新生儿出生即时Apgar评分均为10分，1例紧急剖宫产，1例孕41周引产失败；1例胎膜早破;

表2 两组产妇术中及术后情况比较（x̄±s）

4例外倒转失败孕妇中，除1例上午行外倒转失败，下午胎膜早破，急诊行剖宫产外，其余52孕妇外倒转过程中均未发生并发症，均经阴道分娩。没有改变新生儿Apgar评分、脐血pH值或新生儿死亡率 

3、讨论

  3.1  在当前全球广泛呼吁降低剖宫产率的背景下，我国多家医院也相继施行臀位外倒转术。根据本院研究数据可以看出，外倒转可以降低足月单胎臀先露的剖宫产率，无麻醉，无创伤，孕妇乐于接受。臀位外倒转术的直接获益是使胎儿以头位分娩，而最终目标是实现无并发症的阴道分娩，成功率高于文献报道[2、3]。是因为宁夏南部山区孕产妇二胎，三胎妊娠率较高，有经阴道分娩需求，家属意愿较强。根据本地情况，选择二胎以上孕妇多。成功实施外倒转术后孕妇的剖宫产率降低[4]，从而住院时间、住院花费以及各种并发症发生率随之降低 。

 3.2未足月行臀位外倒转术的成功率高于足月外倒转术，羊水原因，胎儿体重小，但术后胎儿自发性回转为臀位的几率也更大，而足月后胎位自发性倒转的可能性则较小[5]。另外，如遇并发症而需行紧急剖宫产终止妊娠。因此，足月后可以避免早产相关新生儿风险。建议36-37周之间行外倒转术是最适合的时间。孕妇存在阴道分娩禁忌症，则不适于实施臀位外倒转[5]，尤其是妊娠合并子宫疤痕。尽管指南认为瘢痕子宫并非臀位外倒转禁忌症，但存在母儿风险，本院没有开展。 

3.3 尽管臀位外倒转术存在一定的风险，如胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜破裂等，但本次56例无麻醉臀位外倒转术的临床实践显示，总体并发症发生率较低。医生在术前进行了充分的评估，并在操作过程中密切监测胎儿心率，确保了操作的安全性。此外，无麻醉下进行外倒转术减少了麻醉药物可能带来的风险，如过敏反应、呼吸抑制等，使得操作更加安全、简便。

总之，无麻醉臀位外倒转术为臀位的孕妇提供了一种自然分娩的选择。通过充分的术前评估、精细的操作技巧和密切的术后监测，可以确保操作的安全性和有效性。未来，随着医疗技术的不断进步和临床经验的积累，无麻醉臀位外倒转术的成功率有望进一步提高，为更多孕妇带来福音。

【参考文献】

[1] Hofmeyr GJ , Kulier R , West HM . External cephalic version for breech presentation at term[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2019, (4):CD000083. doi: 10.1002/14651858.CD000083.pub3.

[2] External Cephalic Version: ACOG Practice Bulletin, Number 221. Obstet Gynecol. 2020 May;135(5):e203-e212. doi: 10.1097/AOG.0000000000003837. PMID: 32332415.

 [3] Weiniger CF, Lyell DJ, Tsen LC, Butwick AJ, Shachar B, Callaghan WM, et al. Maternal outcomes of term breech presentation delivery: impact of successful external cephalic version in a nationwide sample of delivery admissions in the United States. BMC Pregnancy Childbirth 2020;16:150–9. (Level II-2)

[4] Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Breech delivery. In: Williams obstetrics. 25th ed. New York (NY): McGraw-Hill Education; 2021. p. 539–52. (Level III)

[5]尹惠芬，等 .足月后不同孕周臀位外倒转成功率及母儿妊娠结局间的差异，复旦学报（医学版），2021May，48（3）.