家庭康复联合社区护理指导对老年脑梗死恢复期患者的影响

【摘要】目的：老年脑梗死作为高发疾病严重威胁着老年人的健康与生活质量，当患者度过急性期进入恢复期后，康复治疗成为关键所在，因此本文探析家庭康复联合社区护理指导对老年脑梗死恢复期患者的影响。方法：选取本院接诊的急性脑梗死病例作为观察对象，分别接受常规护理（对照组）和家庭康复+社区护理指导（观察组），系统评估应用效果。结果：观察组在神经功能改善、肢体运动能力提升、日常活动自理水平及治疗依从性等方面均展现出显著优势，同时并发症发生率显著下降，P＜0.05，组间存在对比性。结论：以家庭为基础、社区为支撑的康复护理模式不仅安全可行，还能有效促进患者神经与运动功能的重建，减轻抑郁情绪，提高生活质量，值得在社区层面广泛推广。

【关键词】老年脑梗死；恢复期；家庭康复；社区护理指导；应用效果

急性脑梗死（ACI）系因脑动脉发生狭窄或闭塞性病变，致使受累区域脑组织呈现急性缺血缺氧状态并引发坏死性病理改变，常造成神经功能损伤，出现失语、偏瘫等症状，给患者及其家庭带来了巨大的身心负担，严重影响患者生活质量并威胁生命安全^【1-2】。随着医学的不断进步，现代诊疗技术虽使多数患者脱离生命危险，但传统模式下，患者多依赖医院内的短暂治疗，一旦出院便面临康复断层的风险，致使出院后康复进程受阻，甚至留下长期残疾。有研究指出^【3】，恢复期实施有效的社区护理指导能在一定程度上提高康复效果，但因方案同质化难以满足差异化需求，导致干预成效受限。随着医疗行业的不断进步与发展，家庭康复与社区护理指导相结合的模式，正逐渐展现出独特的优势，这种创新性模式突破单一场所局限，以系统化、个性化的干预策略为核心，通过构建起从家庭到社区的连续性照护网络，真正实现“以患者为中心”的个体化干预方案。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机择取2023年1月-2024年12月期间我院收治的90例脑梗死患者，根据实施家庭康复与社区护理指导相结合的模式前后，将期平均分为对照组和观察组。

纳入标准：所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^【5】，均经CT或MRI检查确诊，且病情稳定，已度过急性期，患者临床资料完整，≥60岁，居住在社区，能够接受家庭康复和社区护理指导，本人及其家属经告知后以书面协议方式表示对研究知情同意。

排除标准：病情不稳定，预计生存时间＜6个月，合并恶性肿瘤、合并严重的心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，伴有消化系统功能障碍，存在颅脑外伤、精神疾病或认知障碍，无法配合评估和干预者，对样本资料的分类与归纳均引用相关软件予以处理，未见差异性（P＞0.05），具备可比性。

表1  脑梗死患者一般资料(`x±s）

1.2 方法

1.2.1对照组：采取常规出院指导及定期门诊随访进行护理，同时接受常规社区护理服务。主要包括出院时的健康教育指导、每月1次的电话随访以及每季度1次的家庭访视，了解患者的病情变化和康复情况，给予一般的康复建议和护理指导。

1.2.2观察组：

（1）组建多学科协作护理小组：神经内科医师、主管护师、康复治疗师、社区全科护士、营养师等组成^【5】，该团队基于循证医学原则，针对患者个体情况设计系统性康复方案，并负责计划的实施和监督，团队成员之间保持密切沟通与协作，保障诊疗措施与功能恢复需求的精准匹配。

（2）个性化康复训练与家属培训：基于对患者神经功能损伤程度、肢体运动能力、平衡能力等评估结果，制定个性化的康复训练方案，采用多元化教学手段包括实操演练、情境模拟及视频教程，使家属掌握正确的护理方法和康复训练技巧。①卧床期（BrunnstromⅠ-Ⅱ级）：每2 h更换体位，使用体位垫维持肩关节外展30°、髋关节中立位，并遵循“远端→近端、小关节→大关节”顺序，每个关节10次/组，2组/d。②坐位期（BrunnstromⅢ级）；渐进式开展双桥至单桥过渡训练，每组10次进行床上搭桥训练；通过端坐位→长坐位→坐位前倾坐姿的梯度调整强化平衡控制能力；同步进行双手交叉上举、左右摆动，每组15次，进行上肢Bobath握手训练。③立位期（BrunnstromⅣ级及以上）：采用可调角度站立床进行渐进负荷训练，从30°开始，每日递增10°，直至70°维持20 min；执行多方向重心偏移训练，左右、前后方向各10次为1组，3组/d；步态训练遵循助行器→四脚拐→单拐，逐步减少支持。④日常生活能力（ADL）训练：运用改良餐具实施健侧手辅助患侧手进食训练，采用魔术贴替代传统纽扣，建立先穿患肢后脱患肢的穿脱衣训练，2次/d，30 min/次；家属拍摄视频上传微信群，由康复医师当日进行专业评估并优化治疗方案。

（3）心理干预：护理人员定期为患者进行心理评估，并采用个别心理辅导、团体治疗、放松训练、音乐疗法等多种心理干预方法，帮助患者缓解心理压力，让患者有一个积极乐观的心态去面对康复训练。同时，护理人员需要积极主动的与患者家属交流沟通，一同帮助患者更好更快完成康复护理措施与目标，帮助患者尽早康复^【6】。

（4）社区护理具体措施：患者出院后7 d内社区护士完成首次入户评估，建立电子健康档案，系统收录基础信息、神经功能评级、药物治疗方案及家居安全风险点。每月在社区卫生服务中心多功能室组织1次社区健康讲座，时长40 min，主题涵盖“脑卒中二级预防”“跌倒风险识别”“情绪管理”，同步开展志愿者关怀计划，通过陪伴交流、读物分享等形式提升患者社会参与度与情感联结，时长90 min。第1～3个月每月2次电话随访+1次入户随访，第4～6个月每月1次电话随访，内容包括血压、血糖监测指导，用药依从性核查以及康复训练答疑，若遇病情变化随时加访。

1.3 观察指标

1.3.1对比两组患者护理后的神经功能（NISS评分，0-42分）、运动功能(FMA评分，0-100分)、日常生活能力（Barthel指数MBI，0-100分）。

1.3.2对比两组患者并发症发生率、康复训练依从率（根据视频打卡频率进行统计）。

1.3.3出院6个月的心理状态（采用焦虑和抑郁自评量表进行评估）和生活质量评分。

1.4 统计学分析

应用SPSS21.0 软件进行数据处理，用t检验(`x±s），用x²检验[n(100%)]，若P＜0.05说明存在对比意义。

2. 结果

表2  两组患者护理前后的神经功能、运动功能、日常生活能力对和比(`x±s）

 表3  两组患者并发症发生率对比[n(100%)]

表4  两组患者康复训练依从率对比[n(100%)]

 表5  两组患者心理状态和生活质量评分评分对比(`x±s）

3.讨论

老年人作为脑梗死的高发人群，一旦发病，局部脑神经就会因缺血缺氧而产生功能性损伤，如吞咽功能障碍，是老年脑梗死患者常见的一种后遗症，同时也是该疾病护理的要点^【7】。但传统的护理模式往往侧重于单一的医疗措施，且常因各环节衔接不畅、资源利用不充分等问题，未曾考虑患者的病情发展程度以及个体差异性，难以满足患者全方位需求，影响治疗效果。

家庭康复能帮助患者更好地适应家庭的生活环境，参加家庭的生活和劳动，以家庭成员的身份与他人相处，是康复医疗服务中的重要的组成部分^【8】。社区护理依托于社区内的医护团队，以该区域内的患者群体为主要服务目标，开展专业化的健康管理指导工作，相较于家庭成员自主照护，专业人员能够基于临床经验制定涵盖生理机能恢复与心理调适的全方位干预方案，有效改善治疗预后效果。二者相互结合，可以进行优势互补，更具低成本和协同护理性，有效激活属地化公共卫生资源的效能，不仅强化了患者参与治疗的主观能动性，更实现了医疗资源配置的最优化，最终达成提升患者训练的积极性，加速功能恢复、改善健康结局的双重目标。

经系统性分析及实证研究表明，家庭康复联合社区护理指导可在神经功能、运动功能、心理状态及生活质量多个维度显著改善老年脑梗死恢复期患者的健康结局，彰显了该干预措施在临床实践中的广泛应用潜力。

参考文献

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[2]Lan Z ,Mingzi S .Effects of All-Inclusive and Hierarchical Rehabilitation Nursing Model Combined with Acupuncture on Limb Function and Quality of Life in Elderly Patients with Cerebral Infarction during Convalescence.[J].Journal of healthcare engineering,2022,20222654729-2654729.

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[6]鲍颂杨,李瑞青.中医康复护理对脑梗死后肢体功能障碍恢复的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2020,23(20):5.

[7]马琴,张红芳.脑梗死后吞咽障碍病人误吸病因分析与护理干预[J].贵州医药,2023,47(3):484-485.

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