高血压合并糖尿病患者社区延续性护理的效果观察

摘要：目的：探讨社区延续性护理对高血压合并糖尿病患者血压、血糖控制及并发症预防的效果。方法：将2023年1月-2025年1月100例患者随机分对照组和实验组各50例。对照组行常规社区护理（每3个月体检、发手册、月随访）；实验组实施个性化管理、多维度干预、智能监测及心理支持。比较6个月后血压、血糖及并发症情况，用SPSS26.0分析，P＜0.05有意义。结果：实验组收缩压（132.5±8.6）mmHg、舒张压（82.3±5.4）mmHg，低于对照组（148.6±9.2）mmHg、（95.7±6.1）mmHg（t=8.762、11.205，P=0.000）；空腹血糖（6.5±1.2）mmol/L、糖化血红蛋白（6.3±0.8）%，低于对照组（8.7±1.5）mmol/L、（7.9±1.0）%（t=8.536、8.674，P=0.000）。实验组并发症发生率6.00%，低于对照组22.00%（χ²=5.316，P=0.021）。结论：社区延续性护理可有效改善患者血压、血糖，降低并发症，优于常规护理，值得推广。

关键词：高血压；糖尿病；社区延续性护理；血压控制；血糖控制；并发症

引言

高血压合并糖尿病是常见的慢性病共病状态，两者相互作用可加速血管内皮损伤，增加心脑血管事件、糖尿病肾病等并发症风险，其长期管理需突破“医院-社区”脱节的瓶颈。常规社区护理多以被动随访为主，缺乏个性化干预和实时监测，导致患者依从性差、指标控制不佳。社区延续性护理作为“医院-社区-家庭”连续照护模式的核心，通过整合医疗资源、强化全程管理，为慢性病患者提供无缝隙服务^[1]。目前关于该模式在高血压合并糖尿病患者中的系统研究较少，尤其缺乏对智能监测与心理干预协同作用的分析。本研究通过构建包含个性化目标、智能监测、心理支持的延续性护理方案，对比其与常规护理的效果，旨在为社区慢性病管理提供更高效的实践模式，降低并发症负担。

一、研究资料与方法

（一）一般资料

在2023年1月到2025年1月期间，我院社区卫生服务中心按严格标准挑选了100例高血压合并糖尿病患者来做研究。纳入标准：符合诊断标准；高血压病史≥2年，糖尿病病史≥1年；居住在本社区且能配合随访；患者及家属知情同意。排除标准：继发性高血压或糖尿病；严重心、肝、肾等脏器功能衰竭；认知障碍或精神疾病；恶性肿瘤。为了保证结果靠谱，把这100人随机分成两组，对照组和实验组各50人。经统计学检验，两组患者在性别构成（χ²=0.160，P=0.689）、年龄分布（t=0.547，P=0.585）、病程（t=0.321、0.614，P均＞0.05）、合并症（P均＞0.05）等基线资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

（二）实验方法

对照组采用常规社区护理，每3个月安排1次集中体检，检测血压、血糖及肝肾功能，同时发放高血压、糖尿病管理手册，开展健康宣教，每月进行1次电话随访，询问患者用药情况及不适症状，记录其自行上报的血压、血糖自测结果，针对异常值给予口头建议。

实验组则采用社区延续性护理。入院72小时内，由社区医生、护士、营养师组成团队，依据患者收缩压≥140mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L等基线数据，制定如首3个月使收缩压降至140mmHg以下、空腹血糖降至7.0mmol/L以下的阶梯式控制目标，并建立电子健康档案记录指标变化。多维度干预方面，每周1次家庭访视，核对用药并纠正漏服、误服；营养师依BMI设计每日25-30kcal/kg热量摄入，细化三餐配比，每周评估饮食日记；依据关节功能推荐运动，从初始每次20分钟、每周3次，渐增至每次30分钟、每周5次，控制运动心率。为患者配备能自动上传数据的血压、血糖一体机，设定晨起空腹、晚餐后2小时监测，指标异常时平台2小时内提醒医护干预。每2周安排1次心理咨询，每月组织患者交流会，建立互助小组。两组均干预6个月，期间记录患者每月服药天数≥28天的规范服药率。

（三）观察指标

1.血压与血糖控制情况：包括收缩压、舒张压；空腹血糖、糖化血红蛋白）。

2.并发症发生率：统计干预期间糖尿病肾病、脑卒中的发生例数，计算总发生率^[2]。

（四）研究计数统计

采用SPSS26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

（一）血压与血糖控制情况

表1两组患者干预6个月后血压与血糖控制情况对比（x±s）

由表1可知，干预6个月后，实验组收缩压、舒张压、空腹血糖及糖化血红蛋白均显著低于对照组（P均=0.000）。其中糖化血红蛋白的改善幅度最大（对照组较基线下降0.5%，实验组下降1.8%）。

（二）并发症发生率

表2两组患者干预6个月后并发症发生率对比[n（%）]

由表2可见，干预6个月后，实验组并发症总发生率为6.00%，显著低于对照组的22.00%（χ²=5.316，P=0.021）。

三、讨论

本研究显示，实施社区延续性护理的实验组在血压、血糖控制及并发症预防方面，显著优于采用常规社区护理的对照组。社区延续性护理中的个性化管理，依据患者基线数据设定阶梯式控制目标，契合个体病情，为精准治疗提供方向，有效避免“一刀切”式护理的盲目性。多维度干预涵盖用药、饮食、运动指导，医护人员通过家庭访视，面对面纠正患者用药误区，依据体质指数量身定制饮食方案，并合理规划运动计划，提升患者自我管理能力，从多方面助力血压、血糖达标。智能监测借助现代化设备，实时采集数据并自动预警，使医护人员能及时捕捉指标波动，快速调整干预措施，实现疾病动态管控。心理支持则缓解患者因长期患病产生的焦虑、抵触情绪，增强治疗信心与依从性，促进身心全面康复^[3]。

四、结论

社区延续性护理通过个性化目标设定、智能监测、多维度干预及心理支持的整合应用，能显著改善高血压合并糖尿病患者的血压、血糖控制水平，降低糖尿病肾病、脑卒中的发生率，其效果优于常规社区护理。该模式充分利用社区医疗资源，构建了“预防-监测-干预”的闭环管理体系，解决了传统护理中依从性差、干预滞后等问题，适合在社区卫生服务中心推广。

参考文献

[1]史成娟.糖尿病合并高血压患者应用延续性护理的效果[J].中国城乡企业卫生,2025,40(05):201-203.

[2]杨春艳.延续性护理在老年2型糖尿病合并高血压患者中的效果观察[J].医药前沿,2021,11(28):169-170.

[3]刘克云.延续性护理干预对老年2型糖尿病合并高血压患者生活质量的影响效果观察[J].糖尿病新世界,2018,21(08):15-16+20.