急性胆囊炎老年患者开展超声介入胆囊造瘘术的效果

【摘要】目的：探究急性胆囊炎（Acute Cholecystitis, AC）老年患者开展超声介入胆囊造瘘术的临床效果。方法：回顾性分析我院于2023年1月-2024年12月收治的76例AC老年患者为研究对象，按照不同治疗方式分为选择超声介入胆囊造瘘术组（PTGBD组，n=40）和腹腔镜胆囊切除术组（LC组，n=36）。比较组间炎症控制时间、住院时间，术后6、24h疼痛情况、并发症及复发率。结果：PTGBD组炎症控制时间及住院时间较LC组短（P<0.05）；术后6、24h，PTGBD组疼痛评分及并发症发生率、复发率较LC组低（P<0.05）。结论：PTGBD用于AC老年患者中具有缩短炎症控制时间、住院时间，减轻疼痛程度，降低并发症及复发率的作用，值得推广。

【关键词】急性胆囊炎；老年患者；超声技术引导；胆囊造瘘术；炎症控制；并发症

急性胆囊炎（Acute Cholecystitis, AC）作为临床常见的急腹症之一，随着年龄增长，并发症发生率呈现出逐渐上升趋势，如化脓性胆囊炎、穿孔等。该疾病具有起病急、进展快、并发症多的特征，如果治疗不及时，会对生命安全造成威胁[1]。AC老年患者多存在生理储备下降、合并症复杂及免疫应答减弱的问题，急诊手术死亡率较高。传统腹腔镜胆囊切除术（LC）虽为金标准，但全麻风险限制了其在高危人群的应用，因此探索安全、有效的治疗方法显得尤为重要[2]。超声引导下经皮经肝胆囊造瘘术（Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage, PTGBD）通过局麻下穿刺引流脓性胆汁，快速解压胆囊梗阻，抑制炎症反应，为择期手术治疗提供安全窗口期[3]。但其在老年患者中的应用价值还存在争议。本文回顾性分析超声介入胆囊造瘘术在AC老年患者中的应用价值，评估其炎症控制效率，旨在为优化个体化治疗方案提供依据，研究结果报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2023年1月—2024年12月我院收治的76例AC老年患者。按照不同治疗方式分为PTGBD组（n=40）和LC组（n=36）。纳入标准：（1）年龄超过60岁（包含60岁）者；（2）符合《东京指南2018（TG18）》[4]急性胆囊炎诊断标准者；（3）中重度胆囊炎且发病时间>72小时者。排除标准：（1）凝血功能障碍者；（2）无安全穿刺路径者；（3）既往有胆囊手术史者；（4）病历资料缺损者。PTGBD组：男25例，女15例，年龄61-81岁，平均（70.89±5.03）岁。LC组：男20例，女16例，年龄62-80岁，平均（69.87±4.862）岁。两组一般资料比较（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

PTGBD组：术前详细讲解超声检查相关内容，明确记录胆囊大小、位置、胆囊壁厚度、周围积液范围与血管情况。用彩色多普勒联合能量多普勒双重确认穿刺路径1cm范围内无门静脉三级以上分支及肝动脉主要属支，特别标注肝中静脉走行轨迹。常规体位选择右前斜30°，对于呼吸困难者需调整为30°半卧位，肥胖者在肋缘下垫纱布以缩短穿刺距离。穿刺区域消毒后铺无菌洞巾。采用2%盐酸利多卡因，行局部浸润麻醉，麻醉范围涵盖皮肤至肝包膜全层。然后用11号刀片在穿刺点处作一个小切口（3~5 mm），钝性分离浅筋膜后，超声引导下用18G-PTC 穿刺针沿预设路径推进。针尖抵达肝包膜时告知患者屏气，并迅速进入胆囊腔内，确认位置后置入导丝，穿刺针放入胆囊腔内后，扩张穿刺通道，留置8.5F引流导管。在超声下确认导管尖端位于胆囊体部，连接闭式引流装置。术后用5mL生理盐水+肝素10U/mL冲洗。之后对患者实施择期胆囊切除术。

LC组：术前血常规、肝功能、凝血功能，术前8h禁食禁水。全身麻醉联合气管插管，确保肌肉松弛及无痛感，穿刺建气腹，维持腹压12-15mmHg。取头高足低位，充分暴露胆囊三角，置入腹腔镜，探查胆囊、胆总管及周围脏器，用抓钳牵引胆囊颈部，电钩切开胆囊管浆膜层，钝性分离Calot三角区，清晰显露胆囊管及胆囊动脉，然后用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉离断，沿胆囊床电凝将胆囊剥离，胆囊破裂时及时将胆汁吸净，然后取出胆囊，排空气腹，逐层缝合切口。

1.3观察指标

炎症控制时间及住院时间：炎症控制时间是指从治疗开始至体温（持续24体温≤37.3℃）、WBC（≤10×10⁹/L）、影像学指标（胆囊壁厚≤3mm，周围积液消失）均恢复正常所用时间。

疼痛情况：于术前、术后6h、术后24h采用视觉模拟评分（VAS）表评估疼痛程度，分值10分，VAS评分越高，疼痛程度越重。

并发症：包括感染、胆漏、出血、死亡。

（4）疾病复发情况：随访3个月，3个月内再次出现急性胆囊炎症状则为病情复发。

1.4统计学分析

用SPSS 27.0统计软件处理，本次研究计量资料均符合动态分布，表示为“x̄±s”，组间用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]描述，用χ²检验，（P<0.05）表示差异有统计学意义。

2结果

2.1炎症控制时间及住院时间

PTGBD组炎症控制时间及住院时间均短于LC组（P<0.05），见表1。

表1 两组炎症控制时间及住院时间比较（x̄±s，d）

2.2疼痛情况

术后6、24h，PTGBD组疼痛评分显著低于LC组（P<0.05），见表2。

表2 两组疼痛情况比较（x̄±s，分）

2.3并发症

PTGBD组并发症发生率低于LC组（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

2.4复发率

随访3个月后，观察组1例复发，复发率为2.5%，对照组复发7例，复发率为19.44%，观察低于对照组（χ2=5.776，P=0.016）。

3讨论

老年急性胆囊炎的治疗以手术干预为主，可有效缓解临床症状并降低并发症风险。但因老年患者胆管括约肌功能随年龄减退，易发生逆行感染，延误治疗，加重病情；常合并血管病变和代谢异常，导致胆囊血供严重不足，意味着老年患者急诊手术风险系数大，术后并发症多。PTGBD在AC老年患者治疗中具有显著优势。与常规手术相比，PTGD具有微创性的特点，可避免全麻风险；同时具有安全性及有效性，术中实时超声引导可精准避开重要血管和脏器，能够迅速解除胆囊内的高压状态，有效感染进展[5]。

本次研究中，PTGBD组炎症控制时间及住院时间均短于LC组，说明PTGBD组能够缩短患者的炎症控制时间及住院时间。一方面，PTGBD通过超声实时引导建立引流通道，能够在较短的时间内迅速解除胆囊壁血管受压状态，改善局部血供可有效阻断炎症反应；此外，PTGBD后，从引流管中引出的胆汁标本可立即送检进行细菌培养及药敏试验，通过明确胆道感染的病原菌种类及其对抗生素的敏感性，可为临床医师选择精准、有效的抗生素治疗提供依据，可显著提高抗感染治疗的针对性，有效控制胆道系统感染，促进局部炎症的快速消退[6]。另一方面，PTGBD后可稳定患者的病情，促使患者能耐受后续择期手术，可以有效避免急诊手术带来的风险，能够有效减少并发症，缩短住院周期[7]。另外，此手术方式创伤小，并发症少，可以及早下床活动，从而减少卧床引起的并发症，加快病情恢复速度。

研究结果显示，术后6、24h，PTGBD组疼痛评分显著低于LC组，可见PTGBD术能减轻患者术后疼痛感。首先，PTGBD仅需经皮穿刺，无需开腹或作大切口，能避免手术中对腹壁肌肉、神经的损伤，从而显著降低术后疼痛[8]。其次，PTGBD术多在局部麻醉下进行，可以减少全麻导致术后疼痛感。最后，急性胆囊炎发作时，因胆囊管梗阻和继发细菌感染，胆囊腔内会聚集大量炎性渗出液和脓性胆汁，导致胆囊壁充血水肿、张力急剧增高。胆囊内压力迅速上升后会刺激内脏神经末梢，从而引起典型的右上腹绞痛，此时行PTGBD，通过超声引导下精准穿刺胆囊腔，可立即引流出脓性胆汁，降低胆囊内压力，减少炎症介质的释放，从而减轻术后的疼痛感。

本次研究结果中，PTGBD组并发症发生率、随访3个月后的复发率低于LC组，说明PTGBD具有短期安全性及长期有效性的优势。一方面，PTGBD属于微创引流术，有效避免了LC手术带来并发症，特别适用于老年患者中；PTGBD仅需局部麻醉，需在腹部做切口，所以术后恢复速度更快，可以减少术后并发症。另一方面，对于结石较小、胆囊管梗阻已经解除的患者，PTGBD引流后会显著减轻炎症，无需进行手术，可避免疾病复发；LC术中可能会因为处理不当或结石残留出现术后胆瘘、残余结石等并发症，但PTGBD无此风险，代表不存在复发的可能。

本次研究通过将PTGBD与LC对照研究，体现出的优势有，PTGBD的出现提出了“急性炎症控制窗口”的概念，同时也突破了传统“一刀切”的思维，能为高危患者提供个体化的治疗方案。另外本次研究也存在样本量少的弊端，需在后续研究中加大样本量，进一步充实研究价值。

综上所述，PTGBD用于AC老年患者中能够缩短炎症控制时间、住院时间，减轻疼痛程度，降低并发症及复发率的，可以说是AC老年患者的救命性桥接治疗，值得推广。

参考文献

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