廖蔚茜教授应用气血理论治疗冠心病心绞痛的经验总结

【摘要】按目的、方法、结果、结论来写对廖蔚茜教授应用气血理论治疗冠心病心绞痛的经验进行总结，廖蔚茜教授主要传承了广东省名中医陈福如教授的学术思想，利用气血理论对冠心病心绞痛进行治疗并获得了较为理想的治疗效果。西医认为，冠心病是因动脉粥样硬化所致的一种器官病变，其主要症状即是心绞痛。中医认为此病应归属“卒心痛”、“胸痹”的范畴，廖蔚茜教授还认为，气虚血瘀是胸痹的主要病机，其中气虚为本，血瘀为标，在治疗时应遵循益气、活血的原则，通过补气达到行血的目的，并通过辨证选择相应的药材，以气血理论为指导进行治疗，可有效改善冠心病患者心绞痛症状，并可使患者的运动耐量得以提升。

【关键词】廖蔚茜教授；气血理论；冠心病；心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）简称冠心病，冠状动脉负责向心肌供血，当其发生狭窄或闭塞时则会使心肌因缺血缺氧而发生坏死，进而引起冠心病[1]，近年来，我国心血管疾病患病率显著上升，其中最为常见的一种即是冠心病[2]。冠心病患者的典型症状之一即是心绞痛，表现为胸骨后压榨性疼痛、憋闷，且疼痛常反复发作，患者的体力活动也会受到不同程度的影响[3]。目前，临床治疗冠心病心绞痛时主要有两种措施，一是药物治疗，二是介入治疗，长期服用西药具有一定的副作用，介入后也有一定再狭窄风险，这些都导致了患者的依从性不高，并对其远期疗效造成不良影响。廖蔚茜教授，为中西医结合临床内科专业碩士生导师，从事中西医结合治疗心血管疾病数十年，在中西医结合防治心血管疾病方面做出了突出贡献，其主要研究方向有气血相关理论与心血管疾病的临床及基础研究以及利用中西医结合的方式防治冠状动脉介入术后冠脉血管再狭窄方面的研究等，传承了广东省名中医陈福如教授的学术思想，尤其在利用气血理论治疗冠心病心绞痛积累了大量的临床经验，并获得了较为理想的治疗效果。本文即对廖蔚茜教授应用气血理论治疗此病的经验进行总结。

1、冠心病心绞痛的病因病机

中医将冠心病心绞痛归为“卒心痛”、“胸痹”的范畴，一些中医古藉中对此病有详细的描述，如《素问·标本病传论》中就有“心病先心痛”的说法，在《灵枢·厥病》中也有关于此病的描述，如“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死”等[4]，书中还有关于此病症状的描述，如：“痛如以锥针刺其心”等。 

《灵枢·五邪》中还对胸痹的病因进行了描述：“邪在心，则病心痛”，这里的“邪”，可分为两种，即内邪和外邪，因此可见，导致胸痹的病因包括：七情内伤、外邪入侵以及饮食不节、脏腑虚弱、过劳等多种因素[5]。《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治》中也对此病有所描述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛......今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，原文中所说的“阳微阴弦”，即可理解为一种脉象上的变化，也可以理解为对胸痹心痛之症病机的总结。“阳微”，指上焦的阳气亏虚，“阴弦”指标实。上焦二脏包括心和肺，心主血、肺主气，二者相辅相承才能保持气血通畅。如胸阳不振，则会影响气血间关系，进而影响心肺，导致气难行血、气虚血瘀。因此可见，胸痹心痛症的主要病机即是本虚标实，本虚是此病的发病基础，标实则是诱发此病发作的条件。临床中以虚实夹杂者居多，也有先虚后实或先实后虚者。

2、冠心病心绞痛的常见中医证型

血瘀是诱发心绞痛的主要诱因，血脉瘀滞，不通则痛。此病患者的疼痛主要位于胸部，疼痛固定，且可伴有口唇舌质颜色暗紫的情况，严重时，舌头也会伴有瘀斑或瘀点，气虚、气滞、血虚、外伤等原因都可导致血瘀。林谦教授认为，胸痹的常见证型主要有以下几种：气虚血瘀型、气滞血瘀型以及痰瘀互阻型等，上述各证型患者均有血瘀的表现，但应注意的是，血瘀为标，临床进行辨证时还需结合四诊以对诱发血瘀的原因进行分析。气虚血瘀证的主要表现如下：胸闷、胸痛、心悸、乏力、气短以及失眠、出汗等；气滞血瘀证的主要表现如下：在情绪变化时会出现胸痛，还可伴有胸胁满闷等情况。痰瘀互阻证的主要表现如下：纳差、胸膈满闷，观察其舌象，可见舌苔厚腻。此外，若患者兼有阳虚之证时，还会出现遇寒后胸痛加重的情况，且四肢温度较低，还伴有心悸气短等症状。若为阴虚者，患者则会表现为五心烦热、心悸、烘热汗出以及口干等症，观察其舌象，可见舌红苔少。各证型胸痹在病情发展的过程中会出现一些变化，而临床实践发现，以气虚血瘀证最为多见，占比可达70%左右[6]。因此可见，应用气血理论对冠心病心绞痛进行治疗具有较高的应用价值。

3、气血理论指导治疗冠心病心绞痛

在中医理论中，气血理论是其中一个重要组成部分，气为阳，血为阴，二者即相互依存，又相互制约。气血关系中占主导地位的是气，《血证论·吐血》一书中即提到过“气为血之帅，血随气行”，《寿世保元》一书中也提到过“气行则血行，气止则血止”。这些古藉中均认为气对血具有统帅作用，还有推动作用。因此，若想恢复气血关系，则应注意对气进行调节。心主血脉、主阳气，血液之所以能够在血管中循环往复，不滞、不瘀，离不开心气的推动，如果心气不足，则无法推动血液顺畅运行，血行瘀滞后则会引起胸痛，因此可见，若想治疗胸痹，首先应注意补气。王清任《医林改错》一书中也提到过：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，并以此为理论基础创造了闻名于世的中药方剂：补阳还五汤，此方中使用了黄芪以补气，其目的即在于通过补气推动血行，通过补益心气使其帅血运行的功效得以恢复，进而达到促进血脉流畅的治疗目的。

临床上选择药物时，需要根据血瘀的程度进行选择，如果患者胸痛症状较轻，或是偶尔发作，可使用当归、丹参及赤芍、川芎等中药材；如果患者胸痛症状较为明显，或是经一般治疗后效果不理想时，则可增加使用姜黄和鸡血藤；如果血瘀较重的患者（如舌头上有明显的瘀斑和瘀点），经冠脉造影检查提示血管狭窄程度较重、接受经皮冠状动脉介入（PCI）术治疗后的患者以及多支病变患者可增加使用三七、水蛭、地龙和全虫等药材。在治疗时，需要对疾病标本虚实的主次、程度进行仔细辨别[7]，若是气虚血瘀者应遵循益气活血的治疗原则，即要使用补气的药物，可使用党参、当归、黄芪以及丹参、川芎和赤芍等药材。若伴有明显乏力症状时，黄芪的使用量可视情况进行增加，可加至40-120g。若为气滞血瘀者，用药时应使用具有理气活血功效的药材，如柴胡、赤芍、郁金、枳壳以及川芎、当归、白芍、丹参等药材。若为痰瘀互阻型患者，在治疗时应使用具有宽胸化痰以及活血化瘀功效的药材，如果患者舌苔白腻可使用半夏和瓜蒌，如果患者舌苔颜色发黄可使用温胆汤加减；如果患者胸痛症状遇寒加重，且伴有后背疼痛时，可增加使用薤白和姜黄等药材；如果患者下寒明显时可增加使用补骨脂或肉桂等药材；若为上热下寒者则可增加使用肉桂和黄连；若中焦虚寒症状明显者可增加使用干姜和白术；若患者阴虚症状明显时，可增加使和麦冬、生地和五味子；若患者睡眠质量低下时可增加使用酸枣仁、夜交藤；若患者口苦症状明显时可增加使用柴胡和黄连；若患者伴有食欲不振和纳差时可增加使用生山楂和砂仁等药材[8]。

4、验案举隅

患者，性别：男，年龄：52岁，即往病史：有高血压病史，每日规律服用富马酸比索洛尔片，2.5mg/d，收缩压控制在110-120mmHg之间，舒张压控制在70-80mmHg之间（1mmHg=0.133kPa），近10年内的体检报告均未见明显异常，患者运动习惯保持较好，每周跑步3-5次。在一次跑步途中，患者突然出现胸闷如窒的症状，且症状持续加重，减速后症状虽然有所缓解，但在快走时又会反复，后随着时间的推移，逐渐发展为在静坐休息时偶尔也会出现胸闷的情况。对患者进行了运动试验，结果为“阳性”，进行冠状动脉CT检查，结果显示其冠状动脉粥样硬化程度为“重度”，三支主干均发生了明显病变，前降支（LAD）近段管壁上有明显的混合型斑块，管腔狭窄程度介于80-90%之间，D1近开口处有一钙化斑块，管腔狭窄程度介于70-80%之间，左回旋支（LCX）近段管壁有明显的混合型斑块，管腔狭窄程度介于50-60%之间；右冠状动脉（RCA）近段以及第一屈膝部和中段管壁上均有明显的混合型斑块，管腔狭窄程度介于80-90%之间。建议患者进行冠状动脉造影及PCI手术，患者及家属均拒绝，并向廖蔚茜教授求诊。刻下，让患者以100m/min的配速快速行走，仅行走300m即出现明显的胸痛难忍症状，停止后疼痛有所缓解，在休息时也经常出现胸闷的症状，在早晨清醒后以及餐后胸闷及胸痛症状发作较为频繁。中医诊断如下：胸痹，气虚血瘀证。治疗时采取益气活血的治疗原则，选当归补血汤、血府逐瘀汤、丹参饮化裁，拟名益气活血舒心汤，全方如下：黄芪50g，党参、川芎、丹参、赤芍各15g，当归、降香、郁金、远志各10g，磁石30g（先煎）。同时配合口服西药辛伐他汀，用法用量：20mg/d，阿司匹林，用法用量：100mg/d，富马酸比索络尔，用法用量：2.5mg/d。同时，叮嘱患者保持低脂低盐低糖饮食，适量运动。治疗4个月时，患者休息时胸闷、胸痛的症状已见明显改善，甚至消失，在快速行走时，步行距离达到1000m后方出现上述症状；治疗6个月时，患者可以100m/min的配速步行，且无胸痛的症状出现，稍有胸闷症状在休息后也可自行缓解，患者自行停用辛代他汀及阿司匹林，仍继续服用富马酸比索洛尔片，用量调整为1.25mg/d，仍继续口服中药，1剂/2d；9个月后再次回院复诊，患者可慢跑5km，且在此过程中无任何不适感，停服上述所有药物，并配合规律运动，包括有氧运动、抗阻运动以及拉伸等，同时继续坚持清淡饮食，积极控制血脂血压等指标。

按：益气活血舒心汤中君药为黄芪和党参，均具有补气之功效，其中，黄芪的用量达到了50g,目在即在于快速补气，以气促进血行；当归即可活血又可补血，其性质温润，与赤芍和丹参共同服用可具有行血、活血之功效，降香、郁金和川芎可行气解郁，远志和磁石可安神定志，全方科学配伍，可共奏益气活血之功效，标本兼治，可显著提升患者运动耐量及生活质量。

5、小结

综上所述，廖蔚茜教授的学术思想传承自陈福如教授，并结合了自己多年的临床经验，总经出了经验方益气活血方，现名益气活血舒心汤，胸痹患者中，凡有气虚表现者均可使用此方，即有气短、乏力症状和舌质淡者；此外，伴有血瘀症状者也可以使用此方进行治疗。益气活血舒心汤可减少冠心病患者心绞痛的发作频次，在治疗冠心病时具有较明显优势。廖蔚茜教授通过补益心气，使气帅血行之功能得以恢复，进而使血液运行顺畅，通则不痛，因此可有效缓解冠心病心绞痛症状。而且，廖蔚茜教授在使用此方治疗冠心病心绞痛时基本不用增加使用抗心绞痛类药物，仍可获得理想的治疗效果，可见，治疗冠心病心绞痛时应用气血理论具有较高的临床价值。

参考文献

[1]国家卫生计生合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2018,10(6):1-130.

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[3]GRANGER C B,GERSH B J,Potential relief for refractory angina[J].New England Journal of Medicine,2015,372(6):566-567.

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[6]陈贵珺,王恒和.近5年我国冠心病中医证型地域分布规律研究[J]. 辽宁中医杂志,2018,45(6):1142-1146.

[7]曲文白,于林童,邹思畅,等.基于数据挖掘技术研究廖家桢教授治疗冠心病心绞痛的方药规律[J]. 中西医结合心脑管病杂志,2018,16(10):1378-1381.

[8]高群,董菲,曲文白 等.林谦教授应用气血理论治疗室性期彰收缩的经验总结[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(9):1429-1430.

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