加强医保质量管理对医保病历审核中违规率的影响分析

摘要：对于医院来讲，医疗质量控制具有至关重要的作用，直接影响着医院的生存和发展，医保病历审核过程中，能够发现一些违规问题，通过加强医保质量管理，能够进一步提高治疗质量，降低违规率。本次研究主要结合当前医保病历审核中常见的违规问题，通过加强医保质量管理降低违规率，希望通过本文的阅读，能够给医保管理相关领域的研究者或工作者提供一定的帮助和启发。

一、关键词：医保质量管理；医保病历审核；违规率

二、前言：医保质量管理是医疗质量控制的关键步骤，在进行医保病历审核中，可能发现一些违规问题，通过对问题的回溯和处理，能够不断地优化治疗质量和水平。而通过医保病历审核发现违规问题后进行处理，属于事后处置，这种处置方式虽然能够动态的提升医疗质量，但不利于医疗质量的全面控制，而在日常的工作中，通过加强医保质量管理，则能够实现事前控制，这显然更加符合医院医疗控制和医保管理相关工作的预期，补齐传统医保质量管理工作的缺陷，使得医保质量管理工作更具全面性，促进医院的发展，践行医疗体制改革[1]。

三、医保病历审核中的违规问题

1.1 医保协议书签字问题

为了避免医疗纠纷，让患者了解医疗过程中的费用细节，减少患者端的异议，当发生一些特殊计费情况（自费药、自费项目、超限价材料、新药特药、部分乙类药等）时，需要医护人员将医保协议书及时的转交患者并充分进行讲解，在患者自愿的条件下完成签字，但是在医保病历审核过程中，发现在部分情况下，医护人员并未及时将医保协议书转交患者，或者出现转交患者后未对发生的项目进行及时讲解的情况，患者在不知情或非自愿的情况下完成签字[2]。

发生这种情况，在收费过程中，可能出现患者端对用药或治疗项目不了解、不清晰、不认可的情况，有可能导致纠纷的发生。

1.2 用药不合理

在医保病历审核过程中发现的用药不合理与医院常规的药事管理中所说的用药不合理一般存在差异，一般不会发生用药的种类、剂量错误、重复给药等情况，但是从相关的医保审核结果来看，会出现在《基本医疗保险工伤和生育保险药品目录》中明显存在限用条件的药品在进行使用时存在使用原因注明不清晰、缺少药师、医师签字确认等情况。这在后期的医保病历审核过程中，很难清楚地掌握用药的合理性，一般难以对用药合理性进行准确的判断，可能存在一定的用药风险。

1.3 出院诊断问题

出院诊断出现违规在医保病历审核中也较为常见，在医院相关制度和医保管理制度中要求患者需要通过一系列的检查使各项生理指标符合出院要求后方能出院，也就是说，患者出院的前提是医护人员完成相关的检查和诊断，但是在实际的过程中，检查过程中存在检查项目使用违规的问题，一是检查项目使用不合理，采用了医保规定外的附加检查项目；二是重复检查，即患者在出院前进行多次的同一项目检查或者进行了多种同一类型的检查，造成了医疗资源的浪费，不符合医保相关要求[3]。

1.4 收费明细问题

在进行医保病历审核时，重点对患者的收费明细进行检查，如发现医嘱、病程记录等与收费明细出现差异，一般会被认定为违规，这种情况的出现，可能与医嘱或病程记录的相关项目填写不严谨有关，例如患者在辅助治疗过程中，医嘱或者病程记录中标明吸氧治疗，但并未明确给氧的方式，而不同吸氧治疗方式的费用差异较大，就可能导致医疗费用明细与医嘱记录之间产生差距[4]。

四、加强医保管理的策略

2.1 强化学习

需要明白医保管理是医疗质量控制的重要一环，而医保管理工作不仅仅是医保管理团队的工作，应该在整个医院范围内进行医保政策的学习，要求所有医护人员充分学习医保相关知识并严格遵守和践行，从医保病历审核过程中发现的问题来看，存在很多因为医护人员操作不当导致的违规问题发生，而这些问题的发生，主要也是当事医护人员对于医保政策和规则的重视程度不够或者理解不足所导致的，因此必须加强相关政策和法规的学习。

2.2 加强医保管理队伍的建设

医保管理队伍需要在医保管理工作中具有十分重要的作用，需要其具有一定的专业性，同时也要有责任心，很多医院违规率居高不下的原因，就是因为医保管理队伍未能发挥应有的作用，因此，必须进一步加强对医保管理团队的建设工作，提升相关人员的专业水平，尤其是在当前医保政策不断变化的背景下，更要对政策的解读具有敏感性，紧跟国家医保政策改革步伐，同时还要求相关工作人员对于自身的责任感和使命感有所了解，工作中应该时刻保持主观能动性和规范性，提升医保管理的实际效果[5]。

2.3 完善相关管理制度

相关人员对医保管理工作的规定进行解读后，应该将医保管理相关工作分解和融入前后线科室的日常工作中，形成标准和规范，细化工作内容，明确相关限制，只有这样，才能保证相关医护人员在日常工作中做到有法可依。与此同时，还应该一并加强对医保管理工作的监督管理和绩效评价等相关政策的推行，这些政策和制度的制定，是保证医保管理职能能够顺利推行的基础。

2.4 充分发挥医院的作用

医保管理过程实际上涉及医院、患者、政府、经办机构等等多个利益方，医院在其中发挥着至关重要的作用，在DRG模式下，医院与医保管理的联系更加紧密，但需要注意，医院不仅仅是医保政策的执行者、更是医保问题的输送者、医保管理的践行者以及医保政策的宣传者，在其中，医院必须充分发挥自身作用，清晰自身定位，只有这样，才能让医保管理工作事半功倍[6]。

五、强化医保管理对违规率的影响

以某医院为例，在未进行强化医保管理前，随机抽取1000份医保病例进行审核，发现1000份病例中，11份不合理用药、1份出院诊断问题、12份医保协议书问题、3份收费明细问题，违规率为2.7%，经过强化医保管理后，随机抽取1000分医保病例进行审核，发现3例用药不合理，1例医保协议书问题以及1份收费明细问题，违规率为0.5%，可见进行强化医保管理后，医保病历审核违规率得到了非常显著的控制，符合医院对医疗质量的把控预期。

结束语

总而言之，随着我国的医疗体制改革的不断深入，对于医院的要求也在不断发生变化，医保关系着所有参保患者的利益，是保证医疗质量的基础，做好医保管理工作，既是对患者负责，同时也是确保医院的利益。一旦发生违规问题，可能导致医院与患者发生纠纷，或者造成医院利益、医保基金受损等，带来非常大的影响，但是从目前我国医疗机构在医保管理方面的投入来看部分医院的医保管理工作效果不佳，导致医保病历审核中违规率居高不下，给医院的经营和发展带来一定的隐患，从本次研究来看，通过强化医保管理，能够显著降低违规率，值得推广使用。

参考文献

[1]毛凯峰,虞杰,王琳宁,等. 医保视角下新药创新性认定与价格管理政策的国际对比分析 [J]. 中国药房, 2024, 35 (15): 1801-1806.

[2]丁宁,张义丹,夏家红,等. 医院视角下医保基金使用管理的难点与策略研究 [J]. 中国医院管理, 2024, 44 (08): 68-71.

[3]侯慧玉,张少华,田溢卿,等. DIP改革背景下负向医疗行为成因及治理策略分析 [J]. 医学与哲学, 2024, 45 (14): 28-31.

[4]汪蓓,俞骏仁,狄建忠,等. 医保精细化管理助力国家骨科医学中心运行探索 [J]. 中国医院, 2024, 28 (07): 50-52.

[5]叶带容,黄平,张卫星,等. 以精细化管理提升医院医保工作质量路径的研究 [J]. 中国卫生标准管理, 2024, 15 (12): 67-70.

[6]李鑫. 基于韧性理论的医院医保管理高质量发展模式探索 [J]. 中国公共卫生管理, 2024, 40 (03): 325-328.