经方治疗痉病浅谈

[摘要]临床中需要抓住主要病机，详细询问患者疾病发病特点，明确病因，结合中医经典应用于临床。

[关键词]痉病；刚痉；葛根汤

痉病是以筋脉拘急抽搐、口噤不开，甚至角弓反张为主要临床表现的病证。其病因分为外感与内伤两大类,病位在筋脉，病机要点是筋脉失养，病性有虚实两方面。虚为脏腑虚损，气血、阴阳、津液不足；实为邪气盛。常见于西医的流行性脑膜炎、乙型脑炎、破伤风、手足搐搦症、某些感染性疾病引起的脑膜刺激征及部分肌张力障碍疾病。多突然起病，以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为特征。笔者将自己治疗刚痉经验介绍如下。

1.经典解读

《金匮要略》病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。[1]

外感痉病的传变，类于伤寒，一般是由表入里，当其在表之时，由于邪郁热化，伤筋动风，故出现上述诸症。
    身热足寒，是邪郁化热，阳气上壅之象。时头热，面赤目赤，与此同一原理，是表证未解而郁热已经上冲的反应。胡希恕老先生曾描述，上冲现象即桂枝汤证，至于颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张等，又为邪热伤筋化燥动风所致。本证较之上两条邪气仅在太阳者，病情又有所发展。表不解，气上冲。气上冲，人身上中的津液即体液、水份，它也就伴气上冲往上来，那下面就虚，所以津液不到足下，足就寒。上冲，津液往上来，上部特别充实，颈项也强急，津液充斥于上体部，那么既是强急，也是发痉挛，也是肌不和。津液冲上，头热、面赤、目赤，往上冲嘛，热也往上冲，津液也是这样。项背强急，脖子运转就不自如了，只能脑袋动，独头动摇。如果项背强急到一个相当程度，它就要发生背弓反张，就变成了痉病了，骤然间口噤，口噤就是不能说话，牙关紧急，张不开嘴来，这么一个口噤。背反张，即后背反张。[3]  

太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。[1]

 葛根的肌不和跟柔痉肌不和是两种，柔痉那种肌不和是由于组织枯燥，而有热；而刚痉这个热是由于水气太多和湿热使得肌肉不和，而发生痉挛。

痉病发病原因往往与风寒湿热、脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀有关。在外感风寒湿邪方面，壅塞经络，导致气血运作不畅，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热侵邪，或寒热郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失养。或者热病侵邪入营血，扰乱神明出现痉病。在久病过劳方面，久病不愈，气血耗伤，气虚血运受阻，淤血排出不畅，血虚导致无法濡养筋脉，长此以往脏腑功能失衡，或者脾虚不能运化水湿，或者肝火灼伤津液，或者肺热蒸灼津液，皆形成痰浊，痰浊阻滞筋脉，筋脉失养引发痉病。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久治不愈，伤及肝肾，阴不敛阳，水不涵木，肝阳上亢，阳亢化风引发痉病。误用或者过用汗吐下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，引发阴精耗伤；汗证、血证、体虚等病症失治，伤精损液，促使津伤脱液，亡血失精，筋脉失养，皆可引发痉病。痉病主在筋脉，属肝所生，和人体心、胃、脾、肾等脏腑有一定联系。病理性质可划分为虚实两个方面，虚者与脏腑虚损、阴阳、气血津液不足有关；实者与邪气壅盛有关，随着病情持续发展，人体阴虚血少，导致筋脉失养。痉病治疗分两个方面，急病从治其标入手，慢性病从治其本入手，治标讲究舒筋解痉，治本注重养血滋阴。因津伤血少在痉病的发生中最为关键，所以注重滋养营阴治疗原则。

2. 验案举隅

2.1患者:施风琴，女，61岁，主因“左上肢抽动1月余，加重伴抬举费力4天”于2024/5/209:15:19由门诊收入院。

主诉:左上肢抽动1月余，加重伴抬举费力4天。患者于入院1月前无明显诱因出左上肢抽动，表现为自觉左上肢大臂肌肉不自主抽动，发作时左上臂伸直，左手不自主屈曲，抽动次数每日1-2欢，每次约1-2分钟后缓解，之后如常，4天前上述症状加重，表现为左侧肩颈部伴随抽动感，左上臂不能完全抬举，伴随僵硬感，抽动次数可增至4-5次，每次约1-2钟后缓解，之后如常，吞咽尚可，无饮水哈咳，无抽搐及意识障碍，无二便失禁，在家未予特殊处置，为求进-步诊治就诊于我院。既往史:高血压病史7余年，血压最高达180/100mnHg,口服硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制情况不详;糖尿病病史2年余，皮下注射德古门冬双胰岛素日2，每次10U控制血糖， 诉自测空腹血糖6mmo1/L,餐后血糖7-8mmo1/L,7年前因左侧肢体无力就诊，诊断为脑出血， 治疗好转后出院，未遗留明显后遗症，约1年前脑出血，治疗后好转；分别于1年前、2年前行左膝关节、右膝关节置换手术。 刻下:左上肢抽动，左上肢抬举费力，眠欠佳，夜内小便频，大便秘。舌质暗淡，苔白腻，脉弦紧。辅助检查:心电图:窦性心律，大致正常心电图。头颅MRI示:1、桥脑异常信号影，考虑出血可能性大，建议CT检查；2、右侧丘脑出血可能:3、多发腔隙性脑梗死；4、血管源性脑白质高信号Fazekas2级:5、颅脑MRA平扫未见异常。进-步完善头颅CT示:多发腔隙性脑梗死脑干、右侧丘脑软化灶。初步诊断: 中医诊断:中风-中经络(风痰阻络) 西医诊断:1.多发性脑梗死2.高血压病3级(极高危组)3.2型糖尿病。

按语：详细询问该患发病病因，得知患者左上肢抽动，自行口服营养神经药物，予以拔罐等治疗后，于4天前复感风寒邪气，外邪闭郁致头不自主动摇，发作时可出现卒口噤，颈项强急。辩证重点在于认识疾病，发现病因病机，熟悉经典，明确为刚痉。

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。[2]
葛根（四两） 麻黄（三两，去节） 桂枝（二两，去皮） 生姜（三两，切） 甘草（二两，炙） 芍药（二两） 大枣（十二枚，擘）
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。[1]

予上方1剂后汗出得法，左上肢抬举如常。

2.2 患者:韩树庆，男，63岁，主因“自觉肩部疼痛3.5小时，右上肢无力2.5小时”于2024/4/21 23:51:35由门诊收入院。 主诉:自觉肩部疼痛3.5小时，右上肢无力2.5小时.患者于入院前3.5小时无明显诱因出现肩部疼痛，自觉双上臂酸痛感，逐渐觉右侧为著，左侧较前减轻，就诊于当地诊所，测血压160/100mHg,自行口服止痛约物及其他药物(具体不详:无降压药物)治疗，上述症状未见明显缓解，2.5时前觉右上肢麻木，伴有无力感，表现为右上肢抬举不能，抓握无力，家属为求进-步诊治就诊于急诊，急诊完善头颅CT未见出血，以脑血管病收入院；病程中无发热，无咳嗽，无言语不清，无吞咽困难及饮水呛咳，无抽搐及意识障碍，无二便失禁，刻下症见:右上肢麻木无力，肩部疼痛，纳眠可， 二便调。 既往史:约25年前因外伤致颅脑损伤，治疗好转后出院，未遗留后遗症。否认“冠心病” 病史；分别于6年前，10年前外伤致双手骨折，予以手术治疗，右手现有钢板；否认“肝炎”、“结核”等传染病史；无输血史，否认过敏史；系统回顾无其它异常，预防接种随当地进行。辅助检查:心电图:窦性心律，电轴不偏，1o房室传导阻滞。头颅CT:多发腔隙性脑梗死。初步诊断: 中医诊断:中风病-中经络(风痰阻络证)西医诊断:1.脑梗死(急性期) 2.高血压病？西医急诊予以静脉溶栓治疗。

按语：患者首先以肩部疼痛为主要表现，继而出现肢体无力表现，西医予以溶栓治疗后，肢体力量有缓解，但仍伴有疼痛，以夜内1-3时疼痛为主，影响睡眠。

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。[2] 因患者疼痛时间为肝经，肩部疼痛仍可考虑少阳经，故而葛根汤原方加入柴胡引经少阳，药后患者在夜内1-3时汗出，疼痛感消失。

3. 体会

痉病治疗需明确刚痉与柔痉，《金贵要略》太阳病，发汗太多，因致痉。[1] 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。[1] 明确提出柔痉因组织枯燥，即汗出后相关，仍出现气上冲表现，可概括为津液不足或虚损原因引起。临床工作中需与刚痉仔细鉴别，以免出现误治。

[1] 张仲景《金匮要略》，北京，中国古籍出版社，1997：44.

[2] 张仲景《伤寒论》，北京，中国古籍出版社，1997：43.

[2] 胡希恕金匮要略讲座，学苑出版社，2008.7