集痰保湿防护罩联合按压胸骨上窝在重型颅脑损伤气管切开患者吸痰中的应用

摘要：目的 依据临床吸痰护理方法，分析集痰保湿防护罩联合按压胸骨上窝对重型颅脑损伤气管切开术后患者吸痰护理的安全性和有效性。方法 将80例气管切开患者随机分为对照组和观察组各40例，对照组采用常规吸痰法护理气道，观察组开展按压胸骨上窝联合集痰保湿防护罩进行气道护理。比较气管切开20日后两组气道黏膜损伤、雾化吸入效果、伤口敷料平均更换时间、痰液黏稠度及肺部感染发生情况。结果 第20日观察组气道黏膜损伤率（15%vs55%, P<0.001）、肺部感染率（12.5%vs42.5%，P=0.003）显著低于对照组，差异均有统计学意义。结论 集痰保湿防护罩联合按压胸骨上窝进行吸痰护理干预可减轻重型颅脑损伤人工气道患者呼吸道黏膜的损伤、降低肺部感染发生率，减少住院时长，改善患者临床预后，是安全、有效的气道护理方法。

关键词：重型颅脑损伤；气管切开；按压胸骨上窝；集痰保湿防护罩；吸痰

    重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症疾病，致死率为 35%~45% [1-2]，患者常由中枢性或非中枢性原因出现气道不畅，因此气管切开术是保障基本呼吸活动的常用操作。由于切开后气道暴露，痰液更为粘稠不易排出，吸痰成为术后最重要的护理操作之一。但传统吸痰法引发病人呛咳所产生的大量微生物气溶胶可影响其他人员及周围环境，易造成交叉感染[3]，且难以将患者气道深部的痰液完全清除，而反复多次吸痰，又会造成气管黏膜损伤。为探索能减轻吸痰对呼吸道轴膜的损伤，降低肺部感染发生率的吸痰方式，本文应用自制一次性集痰器联合按压胸骨上窝进行吸痰护理与传统吸痰操作的安全性与有效性对比，发现了有意义的结论。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2023年05月-2024年4月在联勤保障部队第九二四医院神经外科收治的重型颅脑损伤并行气管切开的患者为研究对象，采用两样本均数的计算公式N1=N2=（Zα+Zβ）2*2σ2/δ2估算样本量，Zα表示对应检验水准，Zβ表示检验效能下Z检验的界值。取双侧检验水准α=0.05，检验效能1-β为0.9，β=0.1，得Z分布界值Zα=1.96，Zβ=1.282，根据预试验得出样本标准差σ=5.337，两组均数差δ=4.8计算得出样本量N1=N2=26例，既往资料显示本中心失访率约为30%，结合人口流动性加大，失访现象可能增多，以35%为预估失访率，最终确定试验组和对照组各为26/（1-35%）=40例，总样本量为80例。将符合纳入标准的患者按照随机数字表法随机分为试验组和对照组。入选标准：①诊断为重型颅脑损伤；②年龄大于18岁；③伤后6小时内入院并接受神经外科治疗，行气管切开术者；④急性生理与慢性健康评分（A－PACHE Ⅱ）≥8分。排除标准：①入院时有严重合并伤并慢性肺部疾病、感染；②机械通气患者；③患者咳嗽反射减弱或无咳嗽反射者；④A－PACHE Ⅱ评分≥40分。本次实验经伦理委员会审查决定，准予进行。脱落标准：①因病情转到其他医疗机构继续治疗；②在研究过程中中途退出或失访。本研究已通过第九二四医院伦理委员会审核（KY2023—02），研究对象均签署知情同意书，自愿参与本研究。2组基线资料比较，见表1。每名患者观察时间为20天。

                 表1两组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1 吸痰方法：由统一培训的8名专科护士对两组患者进行护理。两组均给予神经外科气管切开术后常规护理[4]，采用中心吸引装置，使用无菌吸痰管开放式吸痰，并每2h翻身叩背1次,每次5分钟左右，背心式振动排痰机排痰每日2次，医嘱给予0.45％氯化钠液20mL＋吸入用布地奈德混悬液1mg+吸入乙酰半胱氨酸溶液0.3g，雾化吸入每日3次，中心吸氧装置湿化给氧，吸痰前后均给予患者高浓度氧气吸入，严格无菌操作[5]。吸痰护理中，需密切观察患者面色、生命体征、血氧饱和度以及痰液的颜色、性状、数量的变化，同时观察吸痰时出现的不良反应。

1.2.2观察组

观察组病人气管套管口使用集痰保湿防护罩（见图1）。其构造由呼气阀、集痰袋及相应功能组件组成，该集痰保湿防护罩已获新用新型专利授权，其专利号为ZL 2023223939983。（1）集痰保湿防护罩呼吸阀是独特的瓦楞纸设计，提供高效的湿热交换，能够一定程度上避免热量及水分流失；集痰保湿防护罩上方设有供氧及吸痰通道，侧方设有雾化通道，吸氧、吸痰、雾化间无冲突，轻轻打开吸痰盖即可吸痰，将雾化管道插入雾化口即可雾化。（2）集痰袋为一个密闭袋体，在集痰盘中央具备衔接口，能够基于此和导管进行组装，衔接口顶端要超过集痰盘2mm。（图1）。如果按压刺激患者咳嗽时，可临时将一次性集痰袋与装置连接，每24h更换１次，痰多可视情更换。吸痰方法：评估患者有自主咳嗽能力且生命体征平稳的情况下，听诊患者肺部有明显痰鸣音且血氧饱和度在95%以下时即进行吸引[6]。先将吸引器连接管与吸痰管连接，操作者一手带无菌手套持吸痰管放置气管切开导管口2cm处，另一手的食指、中指按压气管导管柄两侧（相当胸骨上窝），使之下陷1-2cm,以刺激咳嗽，当患者将痰液由深部咳出近气管切开口时，采用20.0 kPa负压，由浅至深，捻发式旋转吸痰管向下吸引，到感觉有阻力时立即退出吸痰管，吸痰过程时间不超过10s ，若仍有痰液残留，则3-5min后更换吸痰管再次以同样方法吸引，直至痰液吸净。

1. 呼气阀   2.氧气口   3.吸痰口

4. 固定纽  5.集痰袋  6.气管导管连接口

7.雾化口

  图1 集痰保湿防护罩结构示意图    图2 集痰保湿防护罩临床使用图

1.2.3对照组

对照组给予HME（人工鼻）湿化。操作者将HME与患者气管切开导管连接，HME侧孔与吸氧管相连。常规24小时更换1次，发现痰痂堵塞立即更换。按照传统吸痰法做好按需吸痰，并严格无菌操作。

1.3观察指标

比较两组以下指标：（1）气道黏膜损伤：吸痰时痰内可见鲜血及吸痰管顶部出现清晰鲜血迹时认为发生气道黏膜损伤。（2）肺部感染：基于临床肺部感染评分表（Clinical，Pneumonia Infection Score，CPIS）展开评价，结合影像学及细菌检疫结果展开分析，具体有体温、WBC、气管分泌物、血氧、胸部 X线片、肺部渗出进展、痰培养等，各个指标满分2分，累计12分，结果大于半数便认定发生了肺部感染。总体观察及分析各组患者于治疗过程中气管暴露出现肺部感染的总体比例。（3）痰液黏稠度：每天在同一时间点进行一次记录，连续20ｄ；（4）雾化吸入情况、创口敷料更新周期：观察患者吸雾量，记录每日气管切开伤口换药间隔时间。

1.4统计学处理

使用 Excel2016、SPSS 24.0和yaahp 10.3 软件对数据进行录入和统计分析，定量资料符合正态分布以均数标准差（x̄±s）表示；组间比较采用t检验或重复测量方差分析；定性资料采用x²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道黏膜损伤、肺部感染情况比较

干预20日后，观察组气道黏膜损伤（15%vs55%, P<0.001）、肺部感染发生率（12.5%vs42.5%，P=0.003）低于对照组，差异有统计学意义，详见表2。

        表2  两组患者气道黏膜损伤、肺部感染发生率比较（n（%））

2.2两组患者痰液黏稠度比较

干预20日后，两组痰液黏稠程度有差异（P<0.001），观察分布可知观察组痰液粘稠度更低，详见表3。

            表3 两组患者干预后第20日痰液黏稠度比较（n（%））

2.3两组患者伤口敷料更换时间、吸雾量、颈部皮肤情况比较

干预20日后，观察组伤口敷料平均更换时间长于对照组，分别为4.6±1.33 vs. 1.8±1.22, P<0.001；吸雾量高于对照组，分别为5.4±1.8 vs. 3.2±2.1，P<0.001，详见表4。

       表4 两组患者伤口敷料平均更换时间及雾化吸入量比较（x̄±s）

表5两组患者颈部皮肤损害比较（n（%））

表5显示，观察组皮肤损伤发生率也低于对照组（P＜0.001）。

3.讨论

3.1集痰保湿防护罩的优点

（1）把开放气道替换成较封闭的结构，既能大幅度降低水分及热量的消耗，又能够防止患者咳嗽时痰液喷溅；（2）集痰袋上方设有专用吸痰口，可避免操作者频繁断开吸痰连接装置，提高护理工作效率；（3）内部空间大小可观，同时末端衔接口上缘略较集痰袋表层突出，不会因患者痰多，刺激咳嗽及护士未第一时间进行吸痰，造成痰液回吸；（4）集痰保湿防护罩侧方设有雾化通道，雾化时无需断开氧气或分离集痰袋，只需把雾化管道连接至雾化口，雾化液富集于集痰袋内，能够显著增加吸雾量，完成气道湿化作用；（5）未被完全吸入的气道痰液通过持续的擦拭后有很大概率导致颈部皮肤坏死的可能，本研究数据表明，实验组颈部皮肤出现坏死的风险显著小于对照组，主要是该集痰袋与气管切开口进行了隔离。

3.2按压胸骨上窝联合集痰保湿防护罩在重型颅脑损伤气管切开患者吸痰中的应用效果

 胸部手法振动及环状软骨按压是常见的医疗技术，该技术可在重症肺部病人治疗中发挥重要作用[7]。Vanner等[8]结合大量临床研究认为合理的压力30 N，这一压力既能防止胃食管反流又能减少气道梗阻。本研究中，采用按压胸骨上窝法，使气管下陷对气道气流形成冲力促有效咳嗽，使第6～7级气道中的黏液被泵入气管树，并对外周气道中的黏液形成“推挤”作用，从而清除分泌物[9]。

本研究结果表明，接受按压胸骨上窝联合集痰保湿防护罩护理的患者较对照组有更低的气道黏膜损伤发生率（15%vs. 55%）和肺部感染率（12.5%vs. 42.5%），且颈部损害更轻；同时其痰液粘稠度更低，吸雾量更大（5.4±1.8vs. 3.2±2.1）。证实用此方法对气管切开患者进行吸痰护理较传统方法更安全、更有效。这一方面是因为集痰器密闭、容量大、雾化简便的特点有效地防止了痰液喷溅和痰液回流，降低了交叉感染和二次感染的风险的同时也减轻了频繁操作增加患者气道出血的机会；另一方面吸痰前按压胸骨上窝刺激患者咳嗽可有效地将深部痰液咳出，使吸痰更为高效和彻底。

 临床上重型颅脑损伤患者常常由于昏迷、舌后坠、咳嗽反射差等原因，不能有效地清理呼吸道而行气管切开术［10］。而对于长期留置气管套管的患者来说，由于呼吸道屏障作用减弱甚至消失，其肺部感染的发生率随之增加，患者还可能出现气道内出血等并发症，因此，气道护理始终是临床护理研究的重点内容。近年来，持续加温加湿面罩、气道防护罩等设计均显示出在吸痰和湿化上效果上具有一定的优越性[11]。同时关于改进和完善气管切开患者的气道综合护理方案的研究同样证实其能够提高此类患者气道护理的效果[12-13]。同样地，本研究的结果进一步丰富了气道护理的相关研究，证实了气管切开的又一创新型护理方案，但仍需进一步完善。一方面实际操作过程中，手法和方式上仍需小心谨慎，按压气管时，位置要准确，力度要适中，做到按压一次就能刺激患者产生一次有效咳嗽，尽量减少无效按压，减轻患者痛苦，坚决避免出现恶心、呛咳甚至窒息情况；另一方面，新型装置的推广研究仍需联合护理理念的进步和综合护理方案的升级，才能更好科学的改进护理工作。

以上所述，本研究应用集痰保湿防护罩联合按压胸骨上窝的吸痰护理干预，将单一的措施强势互补、环环相扣、协同增效，有效促进重型颅脑损伤气管切开病人痰液的排出，降低痰液黏稠度和肺部感染的发生率，能有效缩短住院时长，改善患者照护结局。但也存在一些局限性，本次干预时间为20天，由于时间限制，未能探索干预的长期效果，结果可能存在偏倚，今后的实践中可扩大样本量、延长干预时间，进一步验证该方案的实效性。

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基金项目：本文是2022年度桂林市科学研究与技术开发计划课题《按压胸骨上窝联合一次性集痰器在重型颅脑损伤气管切开患者中的应用研究》的成果，基金编号：20220139-5-5。

基金项目一定保留

作者简介：方艳艳（1978年-）汉，女，湖南衡阳人，本科，主任护师，研究方向为重症护理管理。